Сердечно сосудистая система ребенка в 4 месяца

У новорожденных
частота сердечных сокращений со­ставляет
около 140 ударов в минуту, уменьшается
к 1-му месяцу жизни — до 136 ударов в минуту,
а к 1 году — до 120 уд/мин. Это связано со
становлением тонического возбуждения
центров блуждающих нервов. Однако в
целом для грудных детей характерно
непостоянство частоты сердцебиений.
Она изменяется при движениях,
ориентировочных реакциях, эмоциях.
Частота сердечных сокращений достигает
нормальных для взрослых величин к 14-16
и 35 годам (рис. ).

Изменяется и
фазовая структура сердечного цикла. У
грудных детей общая его длительность
составляет 0,40-0,54 с (у взрослых-0,8 с),
причем продолжитель­ность систолы
желудочков составляет около 0,27 с и
практически равна таковой у взрослых
(0,33 с). Таким образом, увеличение
длительности сердечного цикла с возрастом
обусловлено, в ос­новном, удлинением
диастолы. Это позволяет желудочкам по
ме­ре их роста наполняться большим
количеством крови.

Ударный объем
сердца у новорожденных составляет всего
лишь 3-4 мл, однако, минутный объем
кровообращения доста­точно велик
(450-560 мл/мин) вследствие высокой частоты
со­кращений сердца. Поэтому интенсивность
кровотока на 1 кг массы тела составляет
130-160 мл/мин (у взрослых — около 70 мл/мин),
что отражает высокую интенсивность
обменных про­цессов в растущем
организме ребенка. По мере взросления
удар­ный объем сердца увеличивается
примерно пропорционально массе тела
(к 8-му месяцу он в среднем удваивается).
Минутный объем кровообращения также
нарастает (к 1 году он составляет 1250 мл),
но медленнее (вследствие уменьшения
частоты сердечных сокра­щений). Поэтому
с возрастом уменьшается средняя
интенсив­ность кровотока в расчете
на 1 кг массы тела, что соответствует
снижению интенсивности метаболизма
(табл.4).

Таблица 4

Возрастные изменения
параметров насосной функции сердца

У новорожденных
сердце расположено высоко и лежит
горизонтально из-за высокого стояния
диафрагмы, оттесненной кверху большой
печенью. У новорожденных сердечно-сосудистая
тень занимает почти срединное положение,
форма сердца приближается к шаровидной,
так как предсердия и магистральные
сосуды имеют относительно большие
размеры по сравнению с желудочками, чем
в последующие возрастные периоды,
нижние дуги резко выпуклы, талия сглажена.
С возрастом сердечно-сосудистая тень
уменьшается и перемещается влево. К
старости вследствие удлинения аорты
контуры ее выступают сильнее, талия
вырисовывается резче, верхушка сердца
как бы выпячивается, отделяясь от
диаф­рагмы.

Верхушечный толчок
отличается в четвертом межреберье.
Передняя поверхность сердца образована
правым предсердием, правым желудочком
и частью левого желудочка, т.е. верхушка
сердца новорожденного образована двумя
желудочками. Масса сердца составляет
20-24 г, т.е. 0,8 % массы тела (у взрослых 0,4
%). Емкость правого сердца у новорожденного
больше, чем левого.

Стенка правого
желудочка сердца у плодов и новорожденных
толще стенки левого желудочка , так как
на этот желудочек приходилась большая
нагрузка. В конце первого месяца жизни
стенка левого желудочка становится
толще стенки правого, так как теперь на
него приходится большая нагрузка.

Мышечные волокна
у новорожденных тонкие, богаты ядрами,
поперечная исчерченность выражена
слабее, чем у взрослых, слабо

развиты эластические
элементы. Кровоснабжение сердца обильное
(«рассыпной тип» коронарных сосудов с
большим количеством анастомозов).
Частота сердечных сокращений высока и
составляет у новорожденных около 140
ударов в минуту, обеспечивая относительно
большой минутный объем (450-560 мл), что
составляет 130-160 мл/кг (у взрослых 75
мл/кг).

У новорожденных
особенно интенсивно снабжаются кровью
головной мозг и печень, относительно
слабо — скелетные мышцы. Своеобразие
кровообращения мозга новорожденных и
плода обусловливается наличием
неокостеневших участков черепа —
родничков. Они сглаживают колебания
давления в полости чере­па, особенно
при крике.

Систолическое
артериальное давление у новорожденных
в пер­вые 15 минут после рождения
повышается с 50-60 до 85-90 мм рт.ст., что
связано с прекращением плацентарного
кровообраще­ния и соответствующим
относительным увеличением общего
объе­ма циркулирующей крови. Затем в
течение 2-3 ч оно снижается в среднем до
66 мм рт.ст. Диастолическое давление в
1-е сутки пос­ле рождения составляет
около 36 мм рт.ст., а в последующие дни
повышается. К концу 1-го месяца величина
артериального давле­ния в среднем
составляет 83/44 мм рт.ст. Пульсовые
колебания относительно велики, что
связано с низким удельным сопротив­лением
сосудов новорожденных. Последнее
объясняется тем, что резистивные сосуды
новорожденных имеют относительно малую
длину, в них недостаточно развиты
мышечные волокна. Сосуды эластического
типа развиты хорошо и отличаются высокой
растя­жимостью своих стенок, просвет
артерий относительно широк (соотношение
артерий и вен 1:1). Капилляры имеют малую
дли­ну, меньшую извитость, небольшой
просвет.

В легочном стволе
давление снижается до 50-60 мм рт.ст., но
сохраняется высоким по сравнению таковым
у взрослых (20-30 мм рт.ст.).

Венозное давление
в норме колеблется от 3 до 8 мм рт.ст., но
может значительно повышаться при
перемене положения, плаче ребенка.
Относительно большая величина минутного
объема кро­ви, низкое сопротивление
периферических сосудов, малые раз­меры
тела обусловливают время кругооборота
крови у новорож­денных — 12 с (у взрослых
22-23 с), что свидетельствует о большой
средней линейной скорости кровотока.

В грудном возрасте
несколько уменьшается масса правого
желудочка. Это связано с уменьшением
сопротивления в малом и увеличением
его в большом круге кровообращения.
Темп роста сердца на первом году жизни
интенсивнее, чем на последующих этапах.
К 1-2 годам масса сердца возрастает
примерно в 3 раза. Уже к концу периода
новорожденности границы сердца смещаются,
что обусловлено уменьшением размеров
печени и увеличением объема левого
легкого.

После 6 месяцев в
связи со становлением позы сидения, а
затем и стояния сердце начинает опускаться
и разворачиваться, причем желудочек
уходит вниз и назад, в результате чего
к передней стенке прилегает главным
образом правый желудочек. Верхняя
граница постепенно опускается, и на 2-м
месяце жизни от уровня первого межреберья
доходит до II
ребра, а затем до второго межреберья.

В грудной период
увеличиваются размеры магистральных
сосудов. В первые месяцы жизни происходит
истончение характерного для плода и
новорожденных гипертрофированного
мышечного слоя и утолщенной внутренней
оболочки легочных сосудов, значительно
увеличивается просвет этих сосудов,
что способствует уменьшению их
сопротивления. Давление в легочной
артерии в грудном возрасте снижается
до 15 мм рт.ст.

Продолжает
увеличиваться системное артериальное
давление в связи с ростом периферического
сопротивления сосудов в большом круге
кровообращения. Величину систолического
давления в

миллиметрах
ртутного столба (Рс)
у грудных детей можно рассчи­тать по
формуле:

Рс
= 70 + 2М,

где М — число месяцев
жизни ребенка.

К концу года
систолическое артериальное давление
достигает 90-100 мм рт.ст. Диастолическое
давление у грудного ребенка равно 42-43
мм рт.ст.

Венозное давление
на первом году жизни относительно велико
(5-10 мм рт.ст.). Это обусловлено относительно
большим количе­ством циркулирующей
крови, а также более узким просветом
ве­нозных сосудов. Перемена положения
тела, плач, крик вызывают значительное
повышение венозного давления. С возрастом
веноз­ное давление постепенно
снижается, но чем младше ребенок, тем
шире границы индивидуальных колебаний
этого показателя. Уровень венозного
давления имеет важное значение при
решении вопроса о состоянии правого
сердца, наполнении общего венозного
русла, тонусе вен и нарушении кровообращения
в малом круге. Уменьшение его уровня
наблюдается при малом притоке крови к
сердцу, снижении венозного тонуса. В
горизонтальном положении венозное
давление ниже, чем в положении сидя.

Для оценки венозного
давления пользуются функциональной
пробой Вальсальвы. Испытуемый задерживает
дыхание на высоте вдоха и натуживается.
При этом возрастает внутригрудное
давление, затрудняется приток венозной
крови к правому сердцу. Венозное давление
у здоровых повышается не менее чем
вдвое, по сравнению с исходными
показателями. У детей с недостаточностью
правого сердца уровень его при этой
пробе остается почти прежним.

При измерении
венозного давления ангиотензиотонографом,
по Н.И. Аринчину (1967), определяют
компрессионное венозное давление,
равное в норме 12-35 мм рт.ст, и декомпрессионное,
составляющее 30-35 мм рт.ст.

Определение
венозного давления с одновременным
установлением минутного объема
кровообращения и периферического
сопротивления позволяет оценить
индивидуальные особенности гемодинамики.

Высота венозного
давления у детей 1-го года жизни при
определении по методу Вальдмана равна
70-130 мм вод. ст. С возрастом венозное
давление постепенно снижается (табл.5),
однако, чем меньше ребенок, тем шире
границы индивидуальных колебаний его.
У здоровых детей венозное давление на
обеих руках одинаково. Величина его
зависит также от фазы дыхания: несколько
повышается на вдохе и снижается на
выдохе. При расстройствах кровообращения
уровень венозного давления, как правило,
повышается, особенно значительно при
правожелудочковой недостаточности.

Таблица
5

Величина венозного
давления у детей при определении методом
Вальдмана, мм вод.ст. (по Л.Б.Карасик,1967).

Количе­ство
крови, движущейся в сердечно-сосудистой
системе, называется массой циркулирующей
крови. Этот показатель определяется с
помощью введения в кровь веществ,
мед­ленно выводящихся из организма
(синий Эванса, Т-1824, конгорот), или одного
из радиоактивных изотопов (Р32,
Cr51,
J131).
Количество циркулирующей крови меняется
под влиянием физиологических и
патологических факторов. Эти колебания
выравниваются за счет крови, находящейся
в депо. Кровяными депо являются селезенка,
печень, сосу­ды брюшной полости,
относящиеся к портальной системе,
субпапиллярные сплетения кожи. Большое
и очень хорошо регулируемое депо крови
— легкие, так как при дыхатель­ных
движениях во время выполнения физической
работы из легких изгоняется венозная
кровь и в кровообращение вводится
значительное количество ее. Объем
циркулирую­щей крови (ОЦК) имеет
наибольшую величину у ново­рожденных
детей — 147 мл на 1 кг массы тела, затем
уменьшается и вновь увеличивается в
периоде полового созревания. В табл.6
приведены данные о величине ОЦК

Таблица
6

Объем циркулирующей
крови у здоровых детей, мл/кг (по Г. А.
Баирову, 1973)

и его частей (ОЦП
— объем циркулирующей плазмы, ГО —
глобулярный объем) у детей в зависимости
от воз­раста.

Процентный объем
плазмы у детей больше, чем у взрослых.
У мальчиков ОЦК и количество плазмы
больше, чем у девочек.

ОЦК увеличивается
при мышечной работе, повышении температуры
окружающей среды, гипоксии, изменении
по­ложения тела (переходе из
горизонтального в вертикаль­ное),
сердечной недостаточности. Возрастание
массы цир­кулирующей крови может
происходить не только за счет выхода
ее из депо, но и вследствие гидремии при
отечном синдроме, в результате усиленного
гемопоэза при врожден­ных пороках
сердца «синего типа». Уменьшение ОЦК
на­блюдается при кровотечениях,
сосудистой недостаточности (коллапс,
шок, обморок), во время сна.

Скорость кровотока
— время в секундах, необхо­димое для
прохождения частицей крови определенного
пути в сердечно-сосудистой системе.
Скорость кровотока в различных участках
сердечно-сосудистой системы неоди­накова
и зависит от работоспособности сердца,
состояния периферических сосудов, массы
и вязкости циркулирую­щей крови,
минутного объема крови, артериального
давле­ния. Определяется она
оксигемометрическим и гистаминовым
способом, методом введения радиоактивных
изотопов (Na24,
Cr71,
J131),
йодированного меченого альбумина и др.

У детей скорость
кровотока выше, чем у взрослых. С возрастом
она замедляется, что обусловлено
удлинением сосудистого русла по мере
роста ребенка и урежением сердечных
сокращений. По данным Г. М. Голиковой с
соавт. (1979), скорость кровотока на отрезке
рука — ухо у детей 4-6 лет равна 5,0 (3,5-7,2)
м/с; 7-10 лет — 5,1 (3,0-7,2) м/с; 11 -14 лет -6,3
(4,4-10,5) м/с; у взрослых — 14,0 (10,0-25,0) м/с.

Физическая и
эмоциональная нагрузки вызывают
уве­личение скорости кровотока.
Замедление скорости крово­обращения
при брадикардии приводит к увеличению
вре­мени кровотока.

Ускорение кровотока
наблюдается при анемии, лихора­дочных
состояниях, гиперфункции щитовидной
железы и др.

У грудных детей
возрастает роль парасимпатических
влияний в регуляции деятельности сердца.
Глазосердечный рефлекс Ашнера у них
имеет короткий латентный период и
длительное последействие. Усиление
тонуса блуждающих нервов связывают с
развитием двигательной активности (при
вынужденном ограничении движений
частота сердцебиений остается высокой).
Первые проявления тонического влияния
блуждающих нервов на деятельность
сердца отмечаются с 3-4-го месяца жизни,
когда происходит закрепление позы
удержания головы. В этом возрасте ребенок
начинает оглядываться по сторонам в
связи с формированием зрительного и
слухового анализаторов, что также
способствует повышению тонуса центров
блуждающих нервов. Последний усиливается
во время сна, в связи с чем пульс грудного
ребенка во сне урежается на 10 — 15 ударов
в минуту. Дальнейшее усиление действия
блуждающих нервов на сердце выявляется
в 7-8 месяцев, что связано с усилением
рефлекторных влияний прессо- и
хеморерепторов дуги аорты и каротидного
синуса.

В последние месяцы
первого года жизни начинают функционировать
механизмы перераспределения кровотока
при переходе от покоя к двигательной
активности. В органах, не участвующих
в физической работе, например, в органах
брюшной полости, происходит сужение
резистивных сосудов. Одновременно
развивается рабочая гиперемия скелетных
мышц. В результате повышаются резервные
возможности сердца, увеличиваются
различия в кровоснабжении органов в
покое или при эмоциональной активности.