Ребенок 3 месяца учащенное дыхание

Дыхание новорожденного ребенка: норма и отклонения

С первого вздоха дыхание новорожденного малыша должно быть равномерным и свободным, практически беззвучным. Даже малейший насморк может спровоцировать проблемы с дыханием у ребенка, особенно при кормлении и во время сна. Поэтому родители должны знать нормы и определять малейшие проблемы.

Нормальное дыхание у младенцев

Есть несколько особенностей, отражающих понятие «нормальное дыхание» у младенцев. Младенцы дышат быстрее, чем дети старшего возраста и взрослые. Среднестатистический малыш, особенно новорожденный, делает примерно 40-60 вдохов в минуту, когда он бодрствует. Во сне дыхание замедляется до 30-40 вдохов в минуту. Ребенок может иногда дышать чаще 60 вдохов в минуту, особенно когда он взволнован или плачет. Тем не менее, дыхание вернется к обычной частоте, когда он успокоится.

Особенности дыхания малыша

Для малыша типичен брюшной тип дыхания, когда ребенок вдыхает и выдыхает, его животик активно движется. Все люди рождаются с брюшным типом дыхания, но по мере взросления переходят на грудное дыхание. Также для малышей типичны паузы в дыхании: ребенок может быстро дышать и затем перестает дышать максимум на десять секунд, прежде чем возобновляется нормальное дыхание. Родители, которые постоянно следят за своим ребенком, как он дышит во время сна, могут беспокоиться об этом, но это абсолютно нормально. Такая картина дыхания называется периодическим дыханием.

Дыхание у малыша может сопровождаться звуками. Маленькие дети могут дышать только через нос. Небольшие носовые ходы и наличие слизи могут сделать дыхание ребенка немного шумным, с «похрюкиванием». Некоторый шум при дыхании даже без насморка является обычным явлением. Если блокировка носовых ходов из-за скопившейся слизи серьезная, тогда малыш будет чихать. Это естественный рефлекс, чтобы очистить нос.

Каковы признаки проблем с дыханием у ребенка?

Отклонение от обычной картины дыхания может указывать на проблему в здоровье. Есть признаки, которые должны проверить родители, чтобы узнать, есть ли у ребенка проблемы с дыханием:

  • Учащение дыхания более 60 вдохов в минуту. Ребенок может дышать быстро, когда он возбужден или плачет, но не во сне или в состоянии покоя. Если ребенок всегда дышит быстро, проверьте симптомы болезни, такие как лихорадка и колики.
  • Нерегулярное дыхание с паузами. Если ребенок делает паузу более чем на десять секунд, это вызывает беспокойство. Если перерыв превышает 20 секунд, это может быть признаком апноэ, которое возникает из-за суженных дыхательных путей.
  • Раздувание ноздрей. Если у ребенка возникают проблемы с попаданием воздуха в дыхательные пути, то ноздри будут напрягаться или раздуваться во время каждого вдоха.
  • Дыхание ртом. Если ребенок предпочитает дышать через рот, это может быть показателем воспаления миндалин или аденоида из-за инфекции. Такое состояние может вызвать обструктивное апноэ во сне, что приводит к проблемам при дыхании.
  • Напряженное дыхание с участием вспомогательных мышц. Если родители заметили, как ребенок напрягает грудь внутрь во время каждого вдоха, чтобы получить достаточно воздуха в легкие, это является признаком проблем с дыханием.
  • Постоянный кашель и хрипы. Кашель и хрипы время от времени не опасны, но если они постоянны, то указывают на проблему. Кашель и свистящее дыхание могут возникать, когда ребенок страдает от простуды, так как избыток слизи скапливается в респираторном тракте, что создает затруднения дыхания.

Вышеуказанные условия могут исчезнуть через непродолжительное время, но в некоторых случаях нужно немедленно показать малыша врачу.

Когда нужен врач: насморк и другие проблемы

Важно показать малыша специалисту в ситуациях, если дыхание настолько быстрое, что его сложно подсчитать. Малыш может дышать не менее 80 раз в минуту. Такое дыхание с медицинской точки зрения называется тахипноэ. Важно показать кроху врачу, если ребенок хрюкает при каждом вдохе, это указывает на респираторный дистресс, тяжелый насморк и иные проблемы.

Свистящий звук (стридор), который можно слышать, когда ребенок вдыхает, требует осмотра врача. Стридорозное дыхание может быть вызвано врожденными аномалиями в дыхательной системе. Это также может быть индикатором состояния, называемого ларингомаляцией, аномалиями развития гортани, вызывающим шумное дыхание. Это тяжелое состояние, которое может потребовать хирургического вмешательства.

Опасно, если при насморке или простуде цвет кожи становится синим на кончиках пальцев, щеках и губах (цианоз), что указывает на серьезную проблему с дыханием. У ребенка с цианозом может быть низкий уровень кислорода в крови, и даже сердечные осложнения, требующие немедленной медицинской помощи. Своевременная диагностика и лечение необходимы для устранения любой проблемы с дыханием, даже если это банальный насморк у новорожденного.

Нормализация дыхания во сне, полезные советы

Важно организовать сон ребенка на спине. Это лучшая позиция ночного и дневного сна для малыша. Это гарантирует, что пищевод остается ниже трахеи, что не позволяет аспирировать срыгиваемую пищу в дыхательные пути. Положение ребенка на животе или боку по данным некоторых исследователей приводит к проблемам с дыханием во сне и синдрому внезапной смерти.

Читайте также:  Ребенок 3 месяца постоянно плачет и капризничает что делать

Не стоит заполнять детскую кроватку мягкими игрушками и другими постельными принадлежностями. Сон ребенка должен проходить в пустой кроватке. До примерно 1-2 лет не нужна даже подушка.

Эксперты рекомендуют родителям и детям спать в одной комнате, но малыш должен быть в своей кроватке неподалеку от постели матери. Это помогает обнаруживать любые осложнения или проблемы с дыханием.

Нужно держать ребенка подальше от дыма. Дым, особенно табачный, может вызвать воспаление дыхательных путей у младенцев и увеличить риск апноэ во сне. Нужно убедиться, что в комнате ребенка нет дыма и пыли. Никогда не стоит курить и не допускать, чтобы другие курили в присутствии ребенка.

Не всегда можно сказать, правильно ли дышит ребенок, просто глядя на него. Если родители чувствуют, что у малыша есть проблемы с дыханием, нужно немедленно вызвать врача. Дыхание — это жизненно важная функция организма, и любое своевременное обнаружение аномалии гарантирует, что ребенку будет своевременно оказана помощь.

Пройдите тестCклонен ли ваш ребенок к аллергическим заболеваниямСклонен ли ваш ребенок к аллергическим заболеваниям и что является аллергеном? Пройдите тест и узнайте чего стоит ребенку избегать и какие меры предпринять.

Использованы фотоматериалы Shutterstock

Источник

Короткое Учащенное дыхание во сне у младенца

1924 просмотра

9 ноября 2020

Добрый дееь. Ребенку 2 месяца, примерно с 2х-3х недельного возраста наблюдаю такую картину во время сна начинает часто дышать 3-5 секунд как собачка, дальше опять спит, происходит это где-то 2-3 раза в день, особенно на ночной сон. Меня эта картина очень пугает. Скажите нормально ли это?

На сервисе СпросиВрача доступна бесплатная консультация педиатра онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Педиатр

Здравствуйте, по неврологии отклонений нет?доношенный ребенок?

Елизавета, 9 ноября 2020

Клиент

Юлия, ребенок доношенный. У невролога были сказал все ок…..

Что это может быть?

Педиатр

Малыш спит в тихой комнате? Как засыпает?

Педиатр

Здравствуйте! Это лечить не надо, все нормально у ребенка

Педиатр

Здравствуйте, если нейросонография и эхокг в норме.

Ребёнок не болеет орви (насморк, ларингиты), нет анемии — то беспокоиться не стоит.

Если присутствует шумное дыхание, консультация лор врача.

Елизавета, 9 ноября 2020

Клиент

Екатерина, мы пойдем на узи на неделе… или эхокг и нейороносонография это совершенно другое?

Педиатр

Педиатр, Терапевт

Здравствуйте Елизавета. Рекомендую обсудить с лечащим врачом прием препарата ГЛИЦИН. Берем таблетку глицина, растираем в порошок между 2-мя столовыми ложками, добавляем воды до состояния кашицы. Чистым маминым (папиным) пальцем наносим на десну ребенка и массируем 3-5 секунд перед сном. Глицин практически мгновенно проникает в мозг и ребенок спокойно спит.

С уважением, доктор медицинских наук, профессор. Здоровья и удачи.

Елизавета, 9 ноября 2020

Клиент

Михаил, спасибо большое. Но я хотела бы выяснить почему это прлисходит и считается ли это нормой….ребенок доношенный…

Педиатр, Терапевт

Елизавета, основная причина, по-моему мнению, идет развитие вегетативной нервной системы (развитие полностью заканчивается к 2-м годам) и изменение дыхания во время сна может наблюдаться еще какое то время. Глицин поможет нормализовать дыхание во сне. Ведите дневник состояния ребенка в компе и храните на выносном диске. У меня 5 детей (правда уже все выросли) и было всякое, пока они выросли к 2-м годам. С уважением.

Педиатр

Доброе утро. Необходимо обследовать сердечно-сосудистую систему ( ЭХОКГ, ЭКГ).

Инфекционист

Здравствуйте! Необходимо обследование сердца и головного мозга.

Елизавета, 9 ноября 2020

Клиент

Нина, нас направили на узи…там это смотрят?

Инфекционист

Там оценят состояние головного мозга и сердца, если вас направили на УЗИ головного мозга и УЗИ сердца!

Педиатр, Терапевт, Массажист

Это абсолютно нормально, ребёнку что-то снится называется это дыхательная аритмия. В таком возрасте у ребёнка частота дыхания может доходить до 40 и это нормально, и она никогда не должна быть как у робота. Он живое существо, поэтому обязательно аритмия должна присутствовать

Елизавета, 10 ноября 2020

Клиент

Наталья, спасибо. Просто это выглядит как приступ 3-5 секунд, очень пугает…на 3 секунды приходится 5 вдохов и 5 выдохов

Педиатр, Терапевт, Массажист

Это не потология. Абсолютно нет

Кардиолог

Здравствуйте, Елизавета.

Сделайте УЗИ сердца. И нужно, чтобы врач послушал сердцебиение, ритмичное ли.

Анестезиолог-реаниматолог, Педиатр

Вы описываете абсолютно нормалтную ситуацию. У ребенка, как и у взрослого есть смена фаз сна — быстрого и медленного. В разные фазы сна дыхание и сердцебиение разное. При поверхностном сне ребенок легко просыпается, может часто и поверхносно дышать, быстрые движения глазных яблок под веками, моргания, зажмуривания. Вы были у невролога. Отклонений у вас не нашли. Продолжайте планово проходить обследования по возрасту, но таскать по врачам и лечить здорового ребенка я вам очень не рекомендую.

Анестезиолог-реаниматолог, Педиатр

Если вы начнете лечить быстрый сон, ваш ребенок будет хуже развиваться. Фаз быстрого сна должно быть примерно 50% от всего сна. В этот момент идет переработка информации, запоминание ее, развитие мозга.

Елизавета, 10 ноября 2020

Клиент

Зоя, спасибо. Просто это выглядит как приступ 3-5 секунд, очень пугает…на 3 секунды приходится 5 вдохов и 5 выдохов…

Анестезиолог-реаниматолог, Педиатр

Если вас это беспокоит — запишите видео. Пусть невролог оценит сам визуально. Можно загрузить в интернете и дать нам ссылку для просмотра

Елизавета, 10 ноября 2020

Клиент

Зоя, по описанию это так же считается нормой такая частота дыхания?

Читайте также:  Ребенок геркулесовая каша с 3 месяцев

Я не успеваю записать видео, как только я хватаюсь за телефон это прекращается…

Анестезиолог-реаниматолог, Педиатр

Частота дыхания у детей около 40 в 1 мин, но ваш эпизод длится 3-5 секунд, это не частота дыхания как таковая.

Педиатр

Надо зафиксировать это на видео и показать неврологу, возможно просто во сне что-то происходит активное, а возможно и инфантильные спазмы. В случае подозрения на второе невролог назначит дообследование

Педиатр

Здравствуйте, Елизавета. Согласна с многими врачами, что это физиологически нормальная ситуация,связанная с физиологической незрелостью малыша. Но, лучше запишите это дыхание во время сна на видео, и проконсультируйтесь с неврологом.

Педиатр

Елизавета, 10 ноября 2020

Клиент

Елена, нет. Идем на узи на этой неделе…сказали будут смотреть мозг, сердце и т.д. там это смотрят?

Педиатр

Сдайте кровь на ттг т4 т3 нейроинфекции

Оцените, насколько были полезны ответы врачей

Проголосовало 0 человек,

средняя оценка 0

Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?

Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ — получите свою 03 онлайн консультацию от врача эксперта.

Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально — задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!

Источник

Почему ребенок часто дышит?

Это нормально, когда ребенок дышит чаще, чем взрослые. Некоторые младенцы на короткое время дышат быстрее, чем обычно, или перестают дышать на несколько секунд. Это не должно вызывать беспокойства.

Однако, если ребенок продолжает быстро дышать, это может означать, что ему недостаточно воздуха.

Нормальная частота дыхания у ребенка

Обычная частота дыхания ребенка примерно втрое превышает частоту дыхания взрослого человека. Хотя частота дыхания ребенка может казаться быстрой, она ненормальна только в том случае, если превышает 60 вдохов в минуту.

Очень маленькие дети могут иметь «периодическое дыхание младенца». Это означает, что их частота дыхания может быть непоследовательной и не регулярной. Они могут прекратить дышать на несколько секунд, затем сделать несколько быстрых вдохов, прежде чем вернуться к нормальному дыханию.

Каждый младенец индивидуален, но нормальный здоровый диапазон для первого года жизни составляет 30-60 вдохов в минуту. Дыхание обычно замедляется, когда ребенок спит, примерно до 30-40 вдохов в минуту, может увеличиваться при плаче или игре.

Дыхание постепенно замедляется по мере взросления ребенка, поэтому родители могут заметить, что их 10 — или 11-месячный ребенок дышит медленнее, чем раньше. В возрасте 1-3 лет дыхание замедляется до 24-40 вдохов в минуту.

Причины и симптомы

Младенцы быстро дышат, когда что-то влияет на их дыхательную систему, например, недостаток кислорода. Врачи называют учащенное дыхание тахипноэ.

Когда ребенок напрягается, например, во время ползания или плача, ему нужно больше кислорода, поэтому частота его дыхания может увеличиться. Это обычно безвредно до тех пор, пока дыхание возвращается к своему обычному ритму. Вот несколько причин, почему ребенок может дышать часто.

Транзиторное тахипноэ новорожденного

Транзиторное тахипноэ новорожденного (ТТН) — это состояние, которое возникает у новорожденных, особенно родившихся до 39 недель.

ТТН развивается, когда есть задержка в способности ребенка очистить жидкость из легких после рождения. Это затрудняет получение достаточного количества кислорода, что может привести к дыхательному расстройству. В отличие от других причин респираторного дистресса, ТТН обычно проходит самостоятельно в течение 3 дней после появления первых симптомов.

Лечение зависит от тяжести симптомов и того, как долго они длятся. Ребенку могут понадобиться препараты, кислород или пребывание в отделении интенсивной терапии новорожденных для наблюдения.

Плач

Младенцы иногда дышат быстро, когда им больно или они страдают. Например, может дышать быстрее, когда расстроен после прививки, или когда голоден. Родители должны как можно быстрее успокоить ребенка.

Кратковременное увеличение частоты дыхания выше 60 вдохов в минуту из-за расстройства или плача безопасно.

Перегревание

Перегрев опасен и может привести к обезвоживанию и другим состояниям. Младенцы не могут охлаждать себя так же, как дети старшего возраста и взрослые, поэтому держите маленьких детей подальше от прямых солнечных лучей и источников высокой температуры. Одевайте младенцев в легкую одежду. Если ребенок быстро дышит в жару, он может не потеть. Дайте ребенку смесь или покормите грудью, и положите в прохладное место. Если ребенок продолжает учащенно дышать, обратитесь к врачу.

Дыхательная недостаточность

Респираторный дистресс-синдром означает, что ребенок изо всех сил пытается дышать. Если его не лечить, он может стать опасным для жизни. Несколько состояний могут вызвать респираторный дистресс, в том числе:

  1. Недоношенность: недоразвитые легкие недоношенных детей затрудняют дыхание.
  2. Инфекции и болезни: некоторые болезни могут затруднить дыхание. Например, легочная инфекция может затруднить дыхание у младенцев
  3. Аспирация: происходит, когда ребенок вдыхает жидкость. Это чаще встречается у новорожденных, которые могут аспирировать жидкость во время родов.
  4. Физические травмы: повреждение легких ребенка или других частей дыхательной системы может привести к тому, что он будет дышать часто, когда попытается набрать воздух.

Респираторный дистресс требует неотложной медицинской помощи. Некоторые другие симптомы, которые могут быть у ребенка:

  • раздувание ноздрей при дыхании
  • громкое дыхание
  • втягивание грудных мышц для дыхания, в результате чего ребра становятся более заметными при вдохе
  • липкая кожа
  • открытый рот
  • ребенок кажется вялым или беспокойным
  • лихорадка
  • качание головой при дыхании
  • изменение цвета кожи ребенка, губ, языка или ногтевого ложа

Когда обратиться к врачу

Немедленно обратитесь к врачу, если есть какие-либо признаки респираторного расстройства. Некоторые причины для вызова врача включают в себя:

  • здоровый на вид ребенок дышит быстрее обычного в течение длительного периода времени
  • высокая температура и учащенное дыхание
  • изменения в дыхании, особенно если ребенок родился преждевременно
  • есть проблемы с едой
  • ребенок не может успокоиться после плача
Читайте также:  Гардероб для ребенка 3 месяца

Заключение

Младенцы дышат иначе, чем взрослые. Их дыхание может показаться пугающим или необычным и быстрым по сравнению со взрослыми. Это учащенное дыхание само по себе не означает, что что-то не так. Однако, если кажется, что ребенок дышит быстрее, чем обычно, это может указывать на серьезную проблему, и родители должны вызвать врача.

Статья по теме: Частота дыхания новорожденных.

Перед применением советов и рекомендаций, изложенных на сайте «Medical Insider», обязательно проконсультируйтесь с врачом!

Источник

Транзиторное тахипноэ новорожденных (Влажное легкое)

Транзиторное тахипноэ новорожденных — это форма дыхательной недостаточности у младенцев, которая возникает вследствие задержки резорбции легочной фетальной жидкости. Состояние чаще встречается у детей, рожденных путем кесарева сечения. Болезнь проявляется учащенным и шумным дыханием, цианозом, втяжением податливых мест грудной клетки. Для диагностики заболевания проводят рентгенографию ОГК, пульсоксиметрию, общеклинические и микробиологические исследования крови. Лечение предполагает кратковременную кислородотерапию, которая по показаниям может выполняться в режиме СИПАП.

Общие сведения

Транзиторное тахипноэ («влажное легкое») — распространенное состояние в неонатологии, которое встречается с частотой 5,7 случаев на 1000 беременностей, завершенных кесаревым сечением. При естественном родоразрешении вероятность развития синдрома намного ниже. Транзиторное дыхательное расстройство чаще выявляется у новорожденных мальчиков. Патологическое тахипноэ по клиническим признакам напоминает респираторный дистресс-синдром (РДС) и неонатальную пневмонию, о чем врач-неонатолог всегда должен помнить при постановке диагноза.

Транзиторное тахипноэ новорожденных

Транзиторное тахипноэ новорожденных

Причины

Основной этиологический фактор заболевания — проведение планового кесарева сечения, в ходе которого женщина минует процесс схваток, который важен для снижения количества легочной жидкости у плода. Риск развития транзиторного тахипноэ повышается при макросомии, врожденных пороках дыхательной системы, снижении гестационного возраста новорожденных. Факторы риска со стороны матери — наличие сахарного диабета, бронхиальной астмы и особенно их сочетание.

Патогенез

В норме у плода присутствует фетальная легочная жидкость, синтезируемая эпителиальными клетками нижних дыхательных путей. При рождении ребенка и его переходе на самостоятельное дыхание эта жидкость уже не нужна, поэтому начинается ее активное всасывание. Максимальная резорбция происходит во время схваток, когда повышается уровень катехоламинов и простагландинов.

При нарушении этого процесса в легких ребенка после кесарева сечения остается жидкость, которая мешает их нормальному расправлению и нарушает функцию дыхания. Снижаются показатели вентиляции и перфузии, в кровь поступает меньшее количество кислорода, нарастают явления гипоксии и гипоксемии, вследствие чего рефлекторно стимулируется дыхательный центр продолговатого мозга новорожденных и формируется транзиторная дыхательная недостаточность.

Симптомы

Транзиторное тахипноэ проявляется сразу после рождения ребенка. Основной признак — учащение дыхательных движений более 60 в минуту. Также младенец может издавать кряхтящие, хрипящие и стонущие звуки. При дыхании у новорожденных сильно раздуваются крылья носа, втягиваются межреберные промежутки и надключичные ямки. При выраженной гипоксии заметен синюшный оттенок кожи.

Осложнения

Иногда на фоне заболевания возникает пневмоторакс, который обусловлен чрезмерным растяжением тонкой альвеолярной стенки. При этом симптомы дыхательных расстройств усиливаются. При тяжелом транзиторном тахипноэ и наличии нескольких факторов риска у новорожденных может сформироваться персистирующая легочная гипертензия. Для нее характерно сужение легочных артериол и шунтирование крови справа налево.

Диагностика

Неонатолог получает ценную информацию при осмотре ребенка, подсчете частоты дыхания. Для объективной оценки степени дыхательных нарушений используются шкалы Сильвермана и Даунса. Врач принимает во внимание анамнез беременности, тип родоразрешения. По клиническим проявлениям транзиторное нарушение дыхание напоминает РДС, сепсис, врожденную пневмонию, поэтому показаны дополнительные методы исследования:

  • Рентгенография ОГК. Патогномоничные признаки заболевания — расширение легких, тень жидкости в их периферических отделах и плевральных синусах, усиление бронхо-сосудистого рисунка. В отличие от РДС, транзиторное тахипноэ характеризуется отсутствием симптома «белых легких» и быстрым регрессом всех изменений.
  • Пульсоксиметрия. Исследование сатурации артериальной крови необходимо, чтобы оценить выраженность расстройств дыхания у новорожденных детей. О патологии говорит показатель 93% и ниже, а при уменьшении сатурации менее 90% требуется неотложное проведение кислородной поддержки.
  • Анализы крови. Показатели клинического и биохимического исследований обычно не выходят за пределы нормы, маркеры воспалительного процесса отсутствуют. Если у неонатолога возникают диагностические трудности, он назначает бактериологический посев, чтобы исключить септические состояния.

Лечение транзиторного тахипноэ новорожденных

При транзиторных расстройствах ребенку рекомендуется поддерживающее лечение в виде кислородотерапии. В большинстве случаев достаточно применения кислородной маски, но при серьезном нарушении дыхательной функции показана вентиляция с постоянным положительным давлением (СИПАП). В крайне редких случаях младенцам требуется подключение к ИВЛ. При сомнительных лабораторно-инструментальных данных дополнительно назначаются антибиотики для предупреждения инфекции.

Прогноз и профилактика

Транзиторное учащение дыхания характеризуется быстрым обратным развитием симптоматики при предоставлении кислородной поддержки. Спустя 2-3 дня состояние новорожденного приходит в норму. Осложнения патологии встречаются крайне редко, поэтому прогноз благоприятный. Профилактика состояния включает рациональную тактику ведения беременности у женщин с факторами риска, отказ от процедуры кесарева сечения, если для ее проведения отсутствуют абсолютные медицинские показания.

Литература

1. Неонатология: Т.1/ Н.П. Шабалов. — 2020.

2. Перинатальный опыт адаптации к внеутробной жизни/ Н.П. Шабалов// Актовая речь (Санкт-Петербург, 10 января 2019 г.).

3. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации. — 2016.

4. Плановое кесарево сечение и риск дыхательных расстройств у доношенных новорожденных детей/ Н.А. Маслянюк, И.И. Евсюкова// Журнал акушерства и женских болезней. — 2015.

Код МКБ-10

P22.1

Транзиторное тахипноэ новорожденных — лечение в Москве

Источник