Ребенок 3 месяца ходит ногами

В 50-70 годы чешский доктор Вацлав Войта, который занимался лечением новорожденных, заметил, что у детей есть инстинктивные, или рефлекторные движения. Их наличие или отсутствие позволяет сделать выводы о том, насколько развитие двигательной активности малыша соответствует его возрасту. Эти рефлекторные движения являются результатом возникновения импульсов в центральной нервной системе.

Доктор Вацлав Войта за работой.

Каждому месяцу на первом году жизни ребенка соответствуют определенные навыки:

1 месяц

В положении лежа на спине малыш сжимает кулачки, сгибает ручки в локтях, бедра также согнуты под углом 90 градусов. При повороте головы положение рук изменяется. В положении на животе руки максимально согнуты в локтевых суставах и прижаты к туловищу, ноги поджаты под себя. Тазобедренные суставы не лежат на поверхности опоры. Если они распластаны (поза лягушки), возможно, имеет место мышечная гипотония. Малыш пока не фиксирует взгляд. Это происходит лишь к концу первого месяца.

2 месяц

В положении на животе малыш опирается на предплечья. Может кратковременно поднимать и удерживать голову. В положении на спине постепенно уменьшается угол сгибания конечностей. Происходит контакт «рука-рука». Малыш охотно подтягивает и сгибает ноги. Ребенок чувствует центральную ось своего тела. В положении лежа на спине голова и туловище располагаются по продольной оси. Руки раскинуты в стороны, ладони смотрят вперед.

Контакт «рука — рука — рот».

3 месяц

В положении лежа на животе тело располагается симметрично. Малыш опирается на локти, уверенно удерживает голову. В положении лежа на спине сгибает ноги под углом 90 градусов во всех суставах. Тазобедренные суставы ложатся на опору. Ось голова-позвоночник-таз прямая. Малыш тянет обе руки в рот. Не нужно сразу вынимать их, это необходимый этап двигательного развития. Нецеленаправленно захватывает предмет. Исследует свое тело руками до пояса.

4 месяц

В положении лежа на спине происходит контакт «стопа-стопа». Малыш может поворачиваться на бок и обратно. Опирается пятками на поверхность, поднимает в этом положении таз и двигает им из стороны в сторону. В положении лежа на животе может опираться на один локоть, выводя при этому другую руку вперед. Демонстрирует «обезьяний» захват –удерживает предмет четвертым и пятым пальцами кисти.

5 месяц

Ребенок делает попытки переворота со спины на живот. Может тянуться рукой за предметом через центр тела (к противоположной стороне). В положении лежа на спине происходит контакт «рука-бедро». Тянет руки в рот и сосет их. Обследует свое тело руками до колен. Перекладывает игрушку из одной руки в другую. Захват осуществляется 2-5 пальцами кисти. В положении лежа на животе половину времени проводит в позе «самолетик», а вторую половину – с опорой на руки.

6 месяц

В положении лежа на животе симметрично опирается на выпрямленные руки и голени. Стоя на четвереньках, малыш может поднять одну руку параллельно полу. Уверенно захватывает игрушку. Может демонстрировать координацию при перевороте со спины на живот (обычно единичный случай). Происходит контакт «рука-стопа-рот». До 6 месяцев ребенок не должен скрещивать ножки, это признак неврологической патологии.

Контакт «рука — стопа».

7 месяц

Сидение в позе «русалка» с опорой на одну руку. Принимает положение стоя на четвереньках, раскачивается при этом. В положении лежа легко заводит ногу или руку на противоположную сторону. Осуществляется координированный поворот на бок (не спонтанный) и на живот. Ребенок также умеет переворачиваться с живота на спину. Удерживает предметы в обеих руках одновременно.

Малыш лежит на животе, опираясь на вытянутые руки.

8 месяц

Малыш начинает ползать по-пластунски, ноги пассивны. Осуществляет переворот с живота на спину через уверенное положение на боку. Хватает игрушки, расположенные сверху. Сидит и даже может вставать у опоры. Очень важен момент пинцетного захвата – ребенок впервые удерживает или пробует взять предмет подушечками большого и указательного пальцев. Пальцы при этом прямые.

9 месяц

Ребенок уверенно ползает на четвереньках. От пинцетного захвата малыш переходит к щипковому – указательный и большой пальцы сгибаются, скругляются в момент удерживания предмета.

10 месяц

Ребенок совершенствует свои навыки ползания на четвереньках.

11 месяц

Малыш делает первые шаги. Ходьба у опоры осуществляется в основном боком приставным шагом, а также корпусом вперед (также у опоры). Может находиться в положении стоя, опираясь на опору только одной рукой, поворачивает корпус.

12 месяц

Самостоятельное стояние и самостоятельная ходьба. 

Сдвиги в сроках на 6 недель в ту или иную сторону также являются вариантом нормы. Грубое нарушение сроков может стать поводом для внепланового визита к педиатру или детскому неврологу. Очень важно отслеживать двигательную активность ребенка на первом году жизни. Это позволяет очень рано выявить имеющуюся патологию или предпосылки к ее возникновению. В столь раннем возрасте очень многие нарушения легко поддаются коррекции и от них не остается и следа.

Вопрос, который задают более половины всех родителей на приёме: «ходьба на цыпочках — это норма или болезнь??»

Итак, давайте разбираться! Стопа здорового ребенка проходит целую эволюцию в процессе своего формирования: у новорожденного ребенка стопа абсолютно плоская и, зачастую, даже имеет по подошвенной поверхности стопы небольшую выпуклость (жировое тело (жировая подушка). С 9-10 месяцев ребенок начинает вставать на ножки, держась за опору, вертикализация ребенка дает сигнал головному мозгу о том, что надо включать механизмы поддержания вертикального положения — расставить широко ножки, немного развернуть стопы носочками внутрь. Стоя с опорой ребенок начинает «искать» центр тяжести своего тела и балансирует, раскачиваясь вперед-назад. Это, условно, самый первый этап формирования ходьбы.

В дальнейшем, уже ближе к году, ребенок старается сделать свой первый самостоятельный шаг, всё также широко расставляя ножки (при этом, зачастую, ножки имеют форму буквы О (транзиторная варусная установка голеней)) и очень часто стопы смотрять носочками внутрь (интоинг), что родители могут воспринять как патологию (жалобы, что ребенок «косолапит» при ходьбе). 

Теперь раскачивание происходит в плоскостои влево-вправо. Это второй этап формирования ходьбы, который я условно называю «мишка косолапый». Продолжительность этого этапа варьируется от 2-3 месяцев до года. Дети, имеющие более выраженную массу тела по сравнению со сверсниками — более долго находятся на этом этапе.

Следующий важнейший, на мой взгляд, этап формирования походки — это включение группы мышц, формирующий свод стопы. При этом в 98% случаев стопа, за счет повышения тонуса задней группы мышц голени, становится «на носочек», и это абсолютно нормальная ситуация, которая, почему-то, так пугает молодых мам и бабушек (при этом папы почти всегда относятся к этому нормально).

Как ни странно, но ходьба на носочках очень пугает неврологов и педиатров, начинается активное лечение преславутого «гипертонуса», не замечая при этом, что системного гипертонуса у ребенка нет, что стопа выводится в физиологическое положение легко.

Снижая тонус мышц медикаментами (миорелаксантами, такими, как балофен, мидокалм, сирдалуд), массажами, физиотерапией, ношением жесткой обуви  — мы замедляем природный механизм формирования свода стопы и правильной походки!

Да, я могу согласиться с неврологами, что есть небольшая группа детей с наличием неврологической патологии, сопровождающейся гипертонусом в мышцах ног, но эти дети, как правило, с рождения имеют патологию и находятся под наблюдением неврологов.  

Следующий этап — транзиторная вальгусная установка голеней, ножки становятся Х-образными. Стадия начинается в 2-3 года и продолжается до 6-7 лет. Условно, при сомкнутых коленных суставах максимальное расстоние между лодыжками — не более 9-10 см. Все, что больше — патология!!!!

На представленной фотографии — патология (вальгусная установка голеней 2 ст., расстояние между лодыжками 27 см., угол наклона голеней 16* на каждой голени).

Далее следуют этапы послепенного уменьшения наклона голеней и формирование перекатной походки с пятки на носочек.

Переход с этапа на этап происходит неравномерно на левой и правой ножке, первой изменения проиходят на ведущей (толчковой) ноге. И, часто, левая ножка на варусе, а правая ровная или на вальгусе. И это — норма! Ниже я привожу собственное наблюдение здорового ребенка.

 Если ребенок задерживается в чередовании фаз развития — развивается патология: например ребенку 7 лет, а ножки имеют форму буквы О (варус) — можно заподозрить болезнь Блаунта и т.д.

Таким образом, походка на носочках в возрасте от 1 до 3 лет — это  нормальное состояние, обусловленное «включением» мышц голени, и не требующее лечения в большинстве случаев.

 С уважением, врач ортопед высшей категории, директор центра «Гален», Алексей Козик.

Рассказывает Дарья Павловна Минисиярова,

Врач ЛФК, диетолог детского медицинского центра «Аква-Доктор»

По мере роста ребенка, особенно с момента первых шагов и развития способности ходить самостоятельно, родители могут обнаружить, что не все с походкой ребенка выглядит благополучно. На самом деле, в большинстве случаев родители могут тревожиться напрасно: походка ребенка в возрасте от одного года до трех совсем не похожа на взрослую.

Ребенок ставит ноги более широко, делает быстрые и короткие шаги, использует руки как балансиры — это является нормой.  Ставить пятку на землю при ходьбе дети начинают с возраста 15-18 месяцев. Бегать ребенок начинает с 16-ти месячного возраста, а менять направления при беге, начиная с возраста 2 лет. Подниматься по ступенькам ребенок может примерно с двух лет, а ходить по ступенькам – с 3-х лет. Способность прыгать на одной ножке ребенок получает в возрасте 3 года. У ребенка школьного возраста длина шага увеличивается, а частота шага уменьшается. Походку и осанку взрослого человека ребенок обретает в возрасте около 8 лет.

• Какие варианты походки могут насторожить родителей, но являться вариантом нормы?

  Родители часто обращаются к ортопедам, когда считают следующие варианты детской походки патологической. Однако большинство из нижеперечисленных вариантов являются нормой для определенного возрастного периода, и разрешается с возрастом:

  • Ходьба на носочках является обычной до достижения возраста 3 лет.
  • Задевание ног друг другом носками может происходить из-за сохраняющейся антеверсии бедренной кости. В возрасте от 3 до 8 лет дети могут ходить с коленями и ступнями, направленными развернутыми внутрь.
  • Внутренний разворот большеберцовых костей, при котором колени ребенка находятся в правильном положении, но стопы развернуты внутрь.
  • Приведение плюсневых костей – переднего отдела стопы (metatarsus adductus) проявляется «C-образную» формой наружной границы стоп. Состояние может проявиться к 1 году и в 90% случаев самостоятельно разрешиться к 6-ти годам. Лечение обычно включает в себя специальные упражнения и применение корректирующих ортезов или специальной корректирующей обуви. Лучше всего поддается лечению у детей в возрасте 6-9 месяцев.
  • Варусная деформация коленного сустава (genu varus) или «O-образные» ноги возникают при рождении малыша, достигают максимума в возрасте 1-го года и разрешаются к 18-ти месяцам.
  • «Стучащие колени» (genu valgus) или «X-образные» ноги обычно разрешаются в возрасте 7 лет. Тяжелые случаи иногда нуждаются в лечении. Такие устройства, как брекеты, шины и вставки для обуви, бесполезны и больше не используются. В редких случаях, когда у детей появляются такие симптомы, как боль или затруднения при беге, хирургическое вмешательство может рассматриваться после достижения ребенком возраста 10 лет.
  • Плоскостопие также является нормой до достижения ребенком возраста 5-6 лет, когда должны сформироваться арки свода стопы.
  • Искривление пальцев ног – чаще всего возникает при избыточной массе тела и корректируется при ее снижении.

• В каких случаях даже при «нормальных» отклонениях необходимо проводить углубленную диагностику и лечение?

  Если эти ортопедические отклонения сохраняются за пределами ожидаемого возрастного диапазона, являются прогрессивными или асимметричными, или если они сопровождаются развитием болевого синдрома, либо функциональными ограничениями или признаками неврологического заболевания – в этом случае необходимо получить консультацию у детского ортопеда и невролога.  Также лечение требуется при деформации костей ног и коленных суставов на фоне гипофосфатемического рахита у детей. Рахит, проблема роста костей, обычно вызванная недостатком витамина D или кальция в организме, вызывает сильное искривление ног, а также может вызывать мышечные боли и увеличение селезенки и печени. Рахит сегодня встречается гораздо реже, чем в прошлом. Рахит почти всегда корректируются путем добавления в рацион витамина D и кальция. Однако некоторые виды рахита связаны с генетическим состоянием и могут потребовать специализированного лечения у эндокринолога.

• Какие варианты походки у детей свидетельствуют о развитии необратимого патологического процесса и требуют проведения лечения?

  Ниже приведен список патологических вариантов нарушений походки, которые могут наблюдаться у детей:

  1. Анталгическая походка (вызванная болью): в этом случае ребенок максимально сокращает время опоры на ногу на пораженной стороне. Родители могут одновременно наблюдать у ребенка раздражительность и плохой сон. Совсем маленькие дети могут отказаться ходить. Такой вид походки может наблюдаться при ювенильном идиопатическом артрите, хотя дети не всегда жалуются на боль в этих случаях.
  2. Обходная походка: чрезмерное отведение одного бедра в сторону при подъеме ноги вперед. Такой вид походки может наблюдаться при с различной длине ног, при ограничении подвижности в суставе, при односторонней спастичности, как при гемиплегическом церебральном параличе.
  3. Спастическая походка выглядит как жесткая, с волочащейся инверсией ноги. Это состояние часто наблюдается при неврологических заболеваниях верхних двигательных нейронов (например, диплегический или квадриплегический церебральный паралич, инсульт).
  4. Атаксическая походка: неустойчивая, нестабильная плохо скоординированная походка, не согласующаяся с рельефом поверхности. Возникает при атаксическом церебральном параличе, затрагивающем мозжечок, при мозжечковой атаксии и при атаксии Фридрейха.
  5. Походка Тренделенбурга: возникает в результате слабости отводящих мышц бедра или боли в бедре. При удерживании веса на одной стороне таз опускается на противоположную сторону, а не поднимается, как обычно. При двустороннем тазобедренном заболевании это приводит к «вихляющей походке моряка» с повернутыми кнаружи бедрами, коленями и ступнями. Этот вид походки может наблюдаться при болезни Легга-Кальве-Пертеса, смещенном верхнем бедренном эпифизе, дисплазии тазобедренного сустава, артрите бедра, мышечных заболеваниях (например, наследственных миопатиях) и неврологических состояниях.
  6. Походка с отсутствующим контактом пятки. Привычная ходьба «на носочках» часто встречается у детей в норме в возрасте до 18 месяцев и отличается от патологической тем, что ребенок может ходить и нормальным образом – с контактом пятки и опоры.  ным тонусом, диапазоном движений вокруг ног и нормальной ходьбой по запросу. Постоянная ходьба на пальцах ног наблюдается при неврологических заболеваниях верхних двигательных нейронов (например, церебральный паралич).
  7. Ступенчатая походка. В этом случае вся нога поднимается бедром, словно готовясь вступить на ступеньку. Этот вид нарушений возникает при слабости задних сгибателей   голеностопного сустава и компенсируется повышенным сгибанием колена. Такой вид походки наблюдается при неврологических заболеваниях нижних двигательных нейронов (например, при спина бифида, полиомиелите) и при периферических невропатиях (например, при болезни Шарко-Мари-Тута).
  8. Неуклюжая походка. Этот термин обычно используется для описания трудностей в координации движений (мелкой и грубой моторики). У ребенка могут наблюдаться частые падения и трудности с навыками самообслуживания, такими как одевание или употребление пищи. Также у таких детей могут наблюдаться плохой почерк и трудности в обучении. При диагностике важно установить причину такой походки: специфические неврологические нарушения (церебральный паралич, мозжечковая атаксия или расстройства нижних двигательных нейронов), артрит или миопатии, а также ортопедические проблемы, возникшие при родовых травмах. Суточные колебания с симптомов, часто усиливающимися по утрам или после периодов отдыха, чаще предполагают воспалительные причины нарушений походки.
  9. Диспраксия – этот термин используется для детей с задержкой моторного развития. Эта проблема является последствием позднего созревания, которая имеет тенденцию быть семейной и чаще встречается у мальчиков. Она проявляется «неуклюжестью», но не приводит к специфическим изменениям походки. Задержка в ходьбе после 18 месяцев требует детальной диагностики, особенно у мальчиков, для исключения нервно-мышечных заболеваний, так же, как и общей задержки развития и проблем с речью, слухом, зрением и мелкой моторикой.
  10. Болезнь Блаунта: искривление одной ноги в возрасте 2 лет. Это заболевание, которое поражает большеберцовую кость голени. Искривление ног от болезни Блаунта может внезапно появиться и быстро прогрессировать. Причина болезни Блаунта неизвестна, но она вызывает аномальный рост в верхней части большеберцовой кости под коленным суставом. Чтобы исправить это, детям, возможно, хирургическая операция в возрасте от 3 до 4 лет.

• Как можно проверить походку у ребенка?

  Сначала понаблюдайте за входящим в комнату ребенком — скорость, шаг, баланс. Попросите ребенка пройти через комнату, повернуться и вернуться.  Попросите его пройти по прямой линии, ставя ноги по пятку к носку. Попросите ребенка пройти на пятках и на носочках по прямой линии. Попросите ребенка присесть на каждую из ног. Попросите согнуть колено на весу, попрыгать на одной ноге и двух ногах, ударить ногой по мячу. Предложите ребенку подняться со стула и пройти через комнату, повернуться и вернуться на стул. Для оценки функций мозжечка можно предложить ребенку встать со сдвинутыми вместе стопами, с закрытыми глазами и вытянутыми прямо перед собой руками – затем предложите коснуться указательными пальцами каждой руки носа с закрытыми глазами.

При выявлении отклонений в любом из тестов, необходимо показать ребенка детскому ортопеду.

СВЕЖИЕ ЗАПИСИ