Ребенку 2 месяца дышит животом

Транзиторное тахипноэ новорожденных (Влажное легкое)

Транзиторное тахипноэ новорожденных — это форма дыхательной недостаточности у младенцев, которая возникает вследствие задержки резорбции легочной фетальной жидкости. Состояние чаще встречается у детей, рожденных путем кесарева сечения. Болезнь проявляется учащенным и шумным дыханием, цианозом, втяжением податливых мест грудной клетки. Для диагностики заболевания проводят рентгенографию ОГК, пульсоксиметрию, общеклинические и микробиологические исследования крови. Лечение предполагает кратковременную кислородотерапию, которая по показаниям может выполняться в режиме СИПАП.

Общие сведения

Транзиторное тахипноэ («влажное легкое») — распространенное состояние в неонатологии, которое встречается с частотой 5,7 случаев на 1000 беременностей, завершенных кесаревым сечением. При естественном родоразрешении вероятность развития синдрома намного ниже. Транзиторное дыхательное расстройство чаще выявляется у новорожденных мальчиков. Патологическое тахипноэ по клиническим признакам напоминает респираторный дистресс-синдром (РДС) и неонатальную пневмонию, о чем врач-неонатолог всегда должен помнить при постановке диагноза.

Транзиторное тахипноэ новорожденных

Причины

Основной этиологический фактор заболевания — проведение планового кесарева сечения, в ходе которого женщина минует процесс схваток, который важен для снижения количества легочной жидкости у плода. Риск развития транзиторного тахипноэ повышается при макросомии, врожденных пороках дыхательной системы, снижении гестационного возраста новорожденных. Факторы риска со стороны матери — наличие сахарного диабета, бронхиальной астмы и особенно их сочетание.

Патогенез

В норме у плода присутствует фетальная легочная жидкость, синтезируемая эпителиальными клетками нижних дыхательных путей. При рождении ребенка и его переходе на самостоятельное дыхание эта жидкость уже не нужна, поэтому начинается ее активное всасывание. Максимальная резорбция происходит во время схваток, когда повышается уровень катехоламинов и простагландинов.

При нарушении этого процесса в легких ребенка после кесарева сечения остается жидкость, которая мешает их нормальному расправлению и нарушает функцию дыхания. Снижаются показатели вентиляции и перфузии, в кровь поступает меньшее количество кислорода, нарастают явления гипоксии и гипоксемии, вследствие чего рефлекторно стимулируется дыхательный центр продолговатого мозга новорожденных и формируется транзиторная дыхательная недостаточность.

Симптомы

Транзиторное тахипноэ проявляется сразу после рождения ребенка. Основной признак — учащение дыхательных движений более 60 в минуту. Также младенец может издавать кряхтящие, хрипящие и стонущие звуки. При дыхании у новорожденных сильно раздуваются крылья носа, втягиваются межреберные промежутки и надключичные ямки. При выраженной гипоксии заметен синюшный оттенок кожи.

Осложнения

Иногда на фоне заболевания возникает пневмоторакс, который обусловлен чрезмерным растяжением тонкой альвеолярной стенки. При этом симптомы дыхательных расстройств усиливаются. При тяжелом транзиторном тахипноэ и наличии нескольких факторов риска у новорожденных может сформироваться персистирующая легочная гипертензия. Для нее характерно сужение легочных артериол и шунтирование крови справа налево.

Диагностика

Неонатолог получает ценную информацию при осмотре ребенка, подсчете частоты дыхания. Для объективной оценки степени дыхательных нарушений используются шкалы Сильвермана и Даунса. Врач принимает во внимание анамнез беременности, тип родоразрешения. По клиническим проявлениям транзиторное нарушение дыхание напоминает РДС, сепсис, врожденную пневмонию, поэтому показаны дополнительные методы исследования:

• Рентгенография ОГК. Патогномоничные признаки заболевания — расширение легких, тень жидкости в их периферических отделах и плевральных синусах, усиление бронхо-сосудистого рисунка. В отличие от РДС, транзиторное тахипноэ характеризуется отсутствием симптома «белых легких» и быстрым регрессом всех изменений.
• Пульсоксиметрия. Исследование сатурации артериальной крови необходимо, чтобы оценить выраженность расстройств дыхания у новорожденных детей. О патологии говорит показатель 93% и ниже, а при уменьшении сатурации менее 90% требуется неотложное проведение кислородной поддержки.
• Анализы крови. Показатели клинического и биохимического исследований обычно не выходят за пределы нормы, маркеры воспалительного процесса отсутствуют. Если у неонатолога возникают диагностические трудности, он назначает бактериологический посев, чтобы исключить септические состояния.

Лечение транзиторного тахипноэ новорожденных

При транзиторных расстройствах ребенку рекомендуется поддерживающее лечение в виде кислородотерапии. В большинстве случаев достаточно применения кислородной маски, но при серьезном нарушении дыхательной функции показана вентиляция с постоянным положительным давлением (СИПАП). В крайне редких случаях младенцам требуется подключение к ИВЛ. При сомнительных лабораторно-инструментальных данных дополнительно назначаются антибиотики для предупреждения инфекции.

Прогноз и профилактика

Транзиторное учащение дыхания характеризуется быстрым обратным развитием симптоматики при предоставлении кислородной поддержки. Спустя 2-3 дня состояние новорожденного приходит в норму. Осложнения патологии встречаются крайне редко, поэтому прогноз благоприятный. Профилактика состояния включает рациональную тактику ведения беременности у женщин с факторами риска, отказ от процедуры кесарева сечения, если для ее проведения отсутствуют абсолютные медицинские показания.

Транзиторное тахипноэ новорожденных — лечение в Москве

Источник

Дыхательная недостаточность у новорожденных

Профессор Г.Н.Чумакова, доцент Т.Л.Ширяева, доцент А.А.Усынина, кафедра неонатологии и пери-натологии Северного государственного медицинского университета

Дыхательная недостаточность новорожденных — клинический синдром ряда заболеваний, в патогенезе которых главная роль принадлежит нарушениям легочного газообмена.

ПРИЧИНЫ РЕСПИРАТОРНОЙ ПАТОЛОГИИ У НОВОРОЖДЁННЫХ

I. Патология воздухоносных путей.

· Пороки развития с обструкцией дыхательных путей (атрезия, гипополазия хоан, передние мозговые грыжи, макроглоссия, микрогнатия, врождённые стенозы гортани, трахеи, бронхов и др.).

· Приобретённые заболевания (отёки слизистой оболочки носа, респираторные инфекции, ларингоспазм и др.).

II. Патология альвеол или паренхимы лёгких с нарушением утилизации кислорода в лёгких.

· Респираторный дистресс-синдром (СДР I типа).

· Транзиторное тахипноэ.

· Синдром аспирации мекония.

· Респираторный дистресс-синдром взрослого типа.

· Утечки воздуха, свободный воздух в грудной клетке.

· Пневмонии.

· Ателектазы.

· Кровоизлияния в лёгкие.

III. Патология легочных сосудов.

· Врождённые пороки развития сердечно-сосудистой системы.

· Легочная гипертензия (транзиторная или персистирующая).

IV. Пороки развития лёгких.

V. Приступы апноэ.

VI. Хронические заболевания лёгких.

· Бронхолёгочная дисплазия.

· Хроническая лёгочная недостаточность недоношенных.

· Синдром Вильсона-Микити.

VII. Внелегочные причины расстройств дыхания.

· Застойная сердечная недостаточность разного генеза.

· Повреждения головного и спинного мозга.

· Метаболические нарушения (ацидоз, гипогликемия, нарушение электролитного обмена).

· Шок (после кровопотери, септический).

· Миопатии.

· Синдром отмены лекарств, влияющих на ЦНС ребенка.

· Врождённый гиповентиляционный синдром.

Наиболее частой причиной дыхательной недостаточности у недоношенных новорождённых является синдром дыхательных расстройств — заболевание, связанное с недостаточной продукцией или избыточной инактивацией сурфактанта в лёгких.

Клинические проявления синдрома дыхательных расстройств:

· Одышка (более 60 дыханий в 1 минуту).

· Экспираторные шумы, называемые «хрюкающим выдохом».

· Западение грудной клетки на вдохе (втягивание мечевидного отростка грудины, подложечной области, межреберий, надключичных ямок); парадоксальное дыхание (западение передней брюшной стенки на вдохе); раздувание щек (дыхание «трубача»). Аускультативно: резко ослабленное дыхание, возможно появление высоких сухих, крепитирующих и мелкопузырчатых хрипов.

· Напряжение крыльев носа.

· Приступы апноэ.

· Цианоз (периоральный, позднее акроцианоз или генерализованный) на фоне бледности кожных покровов.

· Ригидный сердечный ритм. Аускультативно: Нарушения сердечно-сосудистой деятельности: низкая лабильность сердечного ритма, тахи-, затем брадикардия, глухость тонов сердца, систолический шум.

· Пена у рта.

· Гипотермия.

· Вялость, бедность движений, гипорефлексия вплоть до адинамии, артериальная и мышечная гипотония.

· Олигурия.

· Срыгивания, вздутие живота.

· Большие потери первоначальной массы тела.

· Периферические отеки подкожной клетчатки.

Для оценки тяжести СДР у новорождённых используется шкала Сильвермана:

признак

0 баллов

1 балл

2 балла

«Парадоксальное» дыхание

нет

Отсутствие синхронности или минимальное опущение верхней части грудной клетки при подъёме передней рюшной стенки на вдохе

Заметное западение верхней части грудной клетки во время подъёма передней брюшной стенки на вдохе

Втяжение межребий на вдохе

нет

лёгкое

выраженное

Втяжение мечевидного отростка грудины на вдохе

нет

лёгкое

выраженное

Движение подбородка при дыхании

нет

Опускание подбородка на вдохе, рот закрыт

Опускание подбородка на вдохе, рот открыт

Экспираторные шумы

нет

Экспираторные шумы («экспираторное хрюканье») слышны при аускультации грудной клетки

Экспираторные шумы («экспираторное хрюканье») слышны при поднесении фонендоскопа ко рту или даже без фонендоскопа

При суммарной оценке в 10 баллов — крайне тяжёлый СДР; 6-9 баллов — тяжёлый;

5 баллов — средней тяжести; менее 5 баллов — лёгкий, начинающийся СДР.

Обследование:

1. Мониторный контроль:

· ЧД, ЧСС, АД, сатурация кислорода — SaO2 (по возможности)

· контроль веса ребёнка 1-2 раза в сутки

· оценка по шкале Сильвермана каждый час

· температура тела

· диурез.

2. Клинический анализ крови + гематокрит.

3. Кислотно-основное состояние (КОС), газовый состав крови.

4. Уровень гликемии.

5. Электролиты крови (K, Ca, Mg, Na).

6. Рентгенография грудной клетки.

7. ЭКГ.

8. По показаниям — мочевина крови, билирубин, общий белок, коагулограмма.

9. По показаниям — посев крови, содержимого трахеи.

Лечение:

1.Поддержание нормальной температуры тела (>36,5°С).

· Ребенка поместить в кувез (t — 34-36°С). На голову надеть шапочку, на ноги носочки.

· Не допускать охлаждения при осмотре ребёнка!

· Оптимально — использовать сервоконтроль.

2.Поддержание проходимости дыхательных путей.

· положение со слегка запрокинутой головой («поза для чихания»), под верхнюю часть грудной клетки подложить валик толщиной 3-4 см.)

· каждые 2-3 часа изменять положение ребенка (поворот слегка набок, на живот и др.)

· по показаниям санация трахеи.

3. Энтеральное питание, как правило, начинают на 2-3 сутки жизни после стабилизации состояния (уменьшение одышки, отсутствие длительных апноэ, упорных срыгиваний). Способ кормления — рекомендуется орогастральный зонд (преимущественно — разовый). Режим введения — непрерывный (с помощью инфузионного насоса) или дробный (частота 8-12 раз в сутки). Оптимально — кормление сцеженным нативным материнским молоком. В динамике при улучшении состояния ребёнка (отчётливые глотательный, сосательный рефлексы) — кормление сцеженным материнским молоком из пипетки, шприца, ложки, мензурки с возможным переходом в дальнейшем на сосание ребёнком груди матери.

Наличие значительного количества застойного содержимого в желудке, упорные срыгивания или рвота с примесью желчи, вялая или усиленная перистальтика кишечника, кровь в стуле, симптомы раздражения брюшины служат противопоказанием для начала энтерального питания. В этих случаях ребенок нуждается в проведении парентерального питания.

4. Оксигенотерапия различными методами, в зависимости от тяжести СДР:

· ингаляции кислорода.

Могут проводиться с помощью палаток, масок, назальных катетеров, а также при прямой подаче кислорода в кювез. Кислород должен быть тёплым (кислород подогревать!) и увлажнённым, чтобы предотвратить избыточные потери тепла и жидкости. Необходимо поддержание сатурации на уровне 90-95%.

· метод спонтанного дыхания с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СДППД).

СДППД проводится с помощью назальных канюль (требует большого потока газа), лицевой маски (фиксируется с помощью эластических завязок или сетчатого бинта), через интубационную трубку. Концентрация кислорода 50-60 % , влажность 80-100 %, температура смеси 36,5-370 С, скорость не менее 3 л/мин. Начинают с давления 3-4 см водного столба. Если сохраняется гипоксия, давление увеличивается на 1-2 см водного столба (не > 8 см. вод. ст.) или повышается концентрация кислорода в смеси до 70-80 %.

На практике ППД применяется при лечении среднетяжелых форм СДР, при оту-чении больных от респиратора, а также для профилактики и лечения приступов ап-ноэ у недоношенных детей.

Противопоказания к методу ППД:

— гиперкапния (РаСО2 >50 мм рт.ст)

— гиповолемия;

— шок;

— пороки развития верхних дыхательных путей.

· искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

Среди показаний наибольшую практическую значимость имеют клинические критерии:

— резко увеличенная работа дыхания в виде тахипноэ более 70 в минуту, выраженного втяжения уступчивых мест грудной клетки и эпигастральной области или дыхания типа «качелей» (соответствует оценке по шкале Сильвермана 7-10 баллов),

— часто повторяющиеся приступы апноэ с брадикардией и цианозом, из которых ребенок не выходит самостоятельно.

Дополнительными критериями могут служить показатели КОС и газового состава крови:

— SaО2 < 90% на фоне оксигенации 90 -100% кислородом.

— PCO2 > 60 мм рт.ст..

— рН<7.20.

Стартовые параметры вентиляции:

· концентрация кислорода / FiО2 — 50-60% (0.5-0.6)

· поток воздушно-кислородной смеси (Flow) — 5 -6 л/мин

· время вдоха (Ti) — 0.4-0.6 сек

· время выдоха (Те) — 0.6-0,8 сек

· частота дыхания (R) — 40-60 в 1 мин

· соотношение времени вдоха и выдоха (Ti:Te) — 1:1.5

· пиковое давление вдоха (PIP) — 20-25 см вод.ст.

· положительное давление в конце выдоха (PEEP )- +3-4 см вод.ст.

Выбор метода оксигенотерапии:

· При лёгком СДР (оценка по шкале Сильвермана менее 5 баллов) можно ограничиться подачей кислорода со скоростью 1-2 л/мин в кювез или под лицевую маску. Это повысит содержание кислорода в дыхательных путях до 25-30%. При отсутствии положительной динамики назначается кислородотерапия методом СДППД через носовые канюли.

· При среднетяжёлом СДР (5 баллов) требуется подача кислорода 2-4 литра в минуту через кислородную палатку или плотно наложенную маску, а новорождённым с массой менее 1250 г. — СДППД через носовые канюли или интубационную трубку, хотя предпочтительной является аппаратная ИВЛ. Однако, всем новорождённым может проводится СДППД или через носовые канюли, или через интубационную трубку. Показанием к применению СДППД у новорождённых является падение сатурации ниже 90% при дыхании 60% кислородом.

· При СДР тяжёлой степени необходимо немедленно начать ИВЛ через интубационную трубку респиратором или при его отсутствии дыхательным мешком типа Амбу до приезда реанимационной бригады.

5. Поддержание водно-электролитного баланса, потребности в жидкости и электролитах должны определяться строго индивидуально.

Ориентировочные потребности в жидкости детей на первой неделе жизни (в мл/кт/сут)

У детей с массой тела более 1500 грамм, перенесших тяжелую асфиксию, в первые сутки жизни целесообразно ограничить объем вводимой жидкости до 40 мл/кг/сут. Недоношенным детям с массой от 1000 до 1500 грамм инфузионную терапию начинают с введения 10 % раствора глюкозы в объеме на 10-20% меньшем, чем требуется для обеспечения минимальной физиологической потребности в жидкости. Детям с массой тела менее 1000 грамм инфузионную терапию целесообразней начинать с введения 5% раствора глюкозы. В случае развития гипогликемии увеличивают концентрацию вводимой глюкозы.

При отсутствии контроля за электролитами крови парентеральное введение кальция проводят, начиная с конца первых суток жизни с целью профилактики ранней гипокальциемии. С этой целью используются 10% растворы глюконата кальция в дозе 1-2 мл/кг/сут.

Парентеральное введение калия начинают на 2-3 сутки жизни. Для обеспечения физиологической потребности в калии используются 4, 7.5% растворы хлорида калия (содержащие в 1 мл 0.6, 1.0 мэкв калия соответственно). Физиологическая потребность в калии — 1-2 мэкв/кг/сут (у детей с массой тела менее 1000 грамм -2-3 мэкв/кг/сут).

Физиологическая потребность ребенка в магнии в первые двое-трое суток жизни удовлетворяется путем парентерального введения 0.2 мл/кг 25 % раствора магния сульфата (при внутривенном пути введения этого препарата обязательным является растворение его в 10-20 мл 10% раствора глюкозы и медленная скорость введения с мониторингом дыхания ребёнка).

Скорость инфузии новорождённому — 4-5 кап/мин, не более 5 мл/кг/час.

6. Новорожденным со среднетяжелым и тяжелым СДР показано проведение в родильном доме антибактериальной терапии одной из двух комбинаций антибиотиков:

· полусинтетические пенициллины (ампициллин 50-100 мг/кг/сут) + аминогликозиды (гентамицин 5 мг/кг/сут)

· или цефалоспорины 2 поколения (50 мг/кг/сут) + аминогликозиды.

7. Посиндромная терапия — коррекция гиповолемии, артериальной гипотонии, отёчного синдрома, поддержание кислотно-основного состояния.

8. Заместительная терапия экзогенным сурфактантом с профилактической целью в первые 15-30 минут жизни, с лечебной — в возрасте 2-24 часов в соответствии с инструкцией к каждому препарату сурфактанта. Ребенок должен быть интубирован и находитиься на аппаратной ИВЛ.

9. Глюкокортикоиды в плановом порядке при респираторном дистресс-синдроме не назначаются (показаны только при клинико-лабораторных данных за надпочечниковую недостаточность).

Тактику наблюдения и лечения ребёнка с СДР согласовать с консультантом.Реанимационного консультативного центра детской областной больницы

Источник