Питание мамы при кормлении недоношенного ребенка

Особенности вскармливания недоношенных детей. Тактика участкового педиатра

Статьи

ЖУРНАЛ «ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»

Опубликовано в журнале:

«ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; ноябрь-декабрь; 2015; стр. 59-65. С.В. Черкасова, к. м. н., доцент, К.В. Аветисян, Е.Б. Худолеева, к. м. н., Детская городская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова, г. Москва

Ключевые слова: недоношенный ребенок, фортификаторы грудного молока, адаптированные молочные смеси, прикорм.

Key words: premature infant, forsificate of human milk, adapted for infant milk formula, bickost.

Эффективность выхаживания недоношенных детей во многом зависит от адекватности энтерального питания. Терапевтические задачи в программе питания меняются в зависимости от периода жизни. В периоде адаптации недоношенного к внеутробной жизни выделяют следующие значимые для недоношенного новорожденного временные промежутки: транзиторный период — период физиологической убыли массы тела, период стабилизации массы тела — до восстановления массы при рождении и период нарастания массы тела. Потребности в основных ингредиентах питания зависят от периода жизни, массо-ростовых показателей.

Питание недоношенного ребенка должно обеспечивать в первую очередь энергетические потребности. Энергетические процессы в организме подчиняются закону сохранения энергии, баланс сохраняется, если поступление восполняет затраты и потери энергии. В целом энергетические потребности складываются из основного обмена и затрат на двигательную активность, терморегуляцию и рост. Потребность в энергии у недоношенных детей при скорости нарастания массы тела 15 г/кг/сут составляет около 90-135 ккал/кг/сут, из которых: расходуемая энергия на основной обмен (обмен в покое) — 45-60 ккал/кг/ сут, 5-10 ккал/кг/сут — при наличии активности, на поддержание температуры тела — 7-8 ккал/кг/сут, на синтез тканей — 10-15 ккал/ кг/сут, запасаемая энергия — 30-40 ккал/кг/сут, экскретируемая энергия составляет приблизительно 10% потребляемой. В зависимости от срока гестации, тяжести состояния, массы тела недоношенные новорожденные обеспечиваются питанием парентерально, через зонд, из груди матери либо из соски. Недоношенным, находящимся на парентеральном питании, рекомендуется сохранять минимальный объем энтерального питания, которое необходимо для становления зрелой перистальтической активности кишечника, а также для секреции желудочно-кишечным трактом таких гормонов, как гастрин, энтероглюкагон, панкреатический полипептид. Трофическое питание проводится либо в режиме постоянного введения, со скоростью 1 мл/час и менее, либо из расчета 20 мл/кг/сут. Кормление через зонд показано детям, которые не могут сосать самостоятельно, но могут получать энтеральное питание.

Попытки кормить ребенка из бутылочки возможны при появлении координации сосания и глотания, которая развивается на 3334-й неделях гестации, начинать необходимо с одного кормления в день.

Масса тела недоношенного ребенка при выписке из стационара должна составлять не менее 2 кг, выше 10-го перцентиля. Объем вводимого питания составляет 135-200 мл/кг/сут, приблизительно 37-50 мл на одно кормление с перерывом 3 часа без ночного перерыва. Необходимо помнить об осторожном расширении объема питания на одно кормление, не более 5-10 мл в сутки.

Несомненным преимуществом в качестве источника питания недоношенного ребенка обладает грудное молоко. Доказанными преимуществами естественного вскармливания недоношенных перед искусственным являются: снижение заболеваемости некротизирующим энтероколитом, более быстрое опорожнение желудка, улучшение отдаленного прогноза когнитивных функций. Снижению образования грудного молока у женщин способствуют голодание, физическое и психологическое напряжение, и только у 2-5% женщин недостаточность лактации первична. Женщины после преждевременных родов относятся к группе риска по нарушению становления лактации, этот контингент требует особого внимания со стороны медицинского персонала при обучении вскармливания ребенка. Furman L. et al. (2001) изучили факторы, влияющие на состояние лактации у матерей родившихся недоношенных детей с экстремально низкой массой тела. Среди факторов, достоверно влияющих на успешную лактацию, продолжающуюся более 40 недель постконцептуального возраста, были выявлены следующие: начало сцеживания грудного молока в первые 6 часов после родов, сцеживание молока 5 и более раз в день, использование «метода кенгуру». Грудное молоко уникально по своей пищевой ценности для новорожденных, однако существуют противопоказания к естественному вскармливанию — галактоземия, наркомания или токсикомания у матери, диссеминированный туберкулез у матери, ВИЧ-инфекция, медикаментозное лечение кормящих женщин ограниченным кругом лекарственных препаратов, некоторые острые заболевания матери. Белки грудного молока полностью удовлетворяют потребности новорожденных в незаменимых аминокислотах, как доношенных, так и недоношенных, с учетом того, что для недоношенных детей незаменимыми являются еще три аминокислоты: цистеин, тирозин и таурин. Грудное молоко женщины, родившей преждевременно (< 32 недель гестации), в течение первых двух недель жизни содержит большее количество белка (в среднем около 22 г/л), чем молоко женщин, родивших в срок, что косвенно доказывает, что потребность в белке у недоношенного ребенка гораздо выше, чем у ребенка, родившегося в срок. После начала процесса активного роста специфические потребности недоношенных детей значительно превосходят содержание в грудном молоке таких нутриентов, как белок, кальций, фосфор, магний, натрий, цинк, медь, рибофлавин, витаминов В6, С, D, Е, К и фолиевой кислоты. Дальнейшее кормление глубоконедоношенных детей только грудным молоком приведет к замедлению роста, гипонатриемии, остеопении, мышечной слабости, повышению восприимчивости к инфекции.

Для устранения этих недостатков были разработаны фортификаторы грудного молока. Они выпускаются в виде порошка или жидкости, которые смешивают со свежим сцеженным молоком непосредственно перед кормлением. Обогатители грудного молока обеспечивают содержание белка в готовом продукте от 2,6 до 2,9 г на 100 ккал, расчет зависит от количества белка в одном саше разных фирм-производителей, предполагая, что в 100 мл женского молока содержится 1,1-1,6 г белка. В ряде зарубежных клиник расчет дозы обогатителя зависит от количества белка в 100 мл грудного молока матери конкретного ребенка. Длительность применения обогатителей грудного молока зависит от срока гестации и массы тела, как правило, прием прекращают до достижения ребенком постконцептуального возраста 40 недель либо массы тела 2,5-3 кг. Согласно рекомендациям ВОЗ, для детей от 0 до 4-6 месяцев рекомендуется потребление жиров в количестве, обеспечивающем 50-60% потребности в энергии. Калорийность грудного молока, обеспечиваемая жирами, составляет 41-55%. Большая часть жиров поступает в молоко из плазмы матери, небольшое количество синтезируется тканью молочной железы. Если мать получает бедное жирами, преимущественно углеводное питание, доля синтезируемого тканью молочной железы жира увеличивается. Содержание в грудном молоке жира колеблется в наиболее широких пределах, его количество слегка повышается на протяжении лактации и возрастает от начала кормления к концу, если при кормлении ребенок полностью не опорожняет молочную железу, он лишается самой жирной порции молока, многие другие компоненты грудного молока, по сути, являются константами. Жиры грудного молока хорошо всасываются даже у недоношенных, что объясняется разницей в структуре молекулы триглицеридов коровьего и женского молока. Триглицериды грудного молока содержат радикал пальмитиновой кислоты в бета-положении, триглицериды коровьего молока, растительных масел в альфа-положении. Коротко- и среднецепочечные жирные кислоты всасываются лучше, чем длинноцепочечные.

Читайте также:  Как разбудить ребенка для кормления

В случае искусственного вскармливания смеси для недоношенных новорожденных должны содержать адекватное для поддержания нормального роста и развития количество макро- и микронутриентов. От смесей для доношенных они отличаются более высоким содержанием белка, повышенной калорийностью. Углеводы представлены не лактозой, как в грудном молоке и смесях для доношенных, а лактозой и полимерами глюкозы в различных соотношениях. Содержание линоленовой кислоты в количестве 8-25% от всех жирных кислот, альфа-линоленовой — 1,75-4%, арахидоновой — 0,6%, докозагексаеновой — 0,35% всех жирных кислот. Формула «0» применяется у детей с массой тела до 1800 г, формула «1» — от 1800 г до возраста 40 недель, иногда, возможно, до 52 недель постконцептуального возраста. В дальнейшем осуществляется перевод на любые смеси для доношенных новорожденных, которые в обязательном порядке должны содержать длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты. У недоношенных детей особенно важно проводить контроль эффективности питания, оцениваются антропометрические данные, клинический контроль усвоения углеводов (срыгивания, вздутие живота, диарея), копрологическое исследование для оценки усвоения липидов, при необходимости — биохимическое исследование крови.

Подбор последующих адаптированных смесей строго индивидуален, зависит от наличия различных клинических проявлений. Так, детям со склонностью к срыгиваниям возможно назначение смесей с загустителями, клинический эффект часто отмечается при добавлении всего лишь 30% объема антирефлюксной смеси от общего объема кормления, в сочетании с грудным молоком либо с любой искусственной адаптированной смесью. В качестве загустителей используются камедь рожкового дерева или рисовый крахмал, могут отмечаться побочные эффекты — как запоры, так и разжижение стула. Смеси с частично гидролизованным белком назначаются детям из группы риска по аллергии, без проявлений аллергии. Вероятность развития аллергии составляет 5-15% при отсутствии аллергии в семье, при наличии аллергии у брата/сестры — возрастает до 40%, при аллергии у одного из родителей существует риск до 60%, при аллергии у обоих родителей в 80% случаев возможно развитие аллергических проявлений у ребенка. В гипоаллергенных смесях также снижено содержание лактозы. Смеси «Комфорт», разнообразно представленные на российском рынке, подойдут относительно здоровым детям, а также при возникновении колик, запоров, срыгиваний. Глубокие сывороточные или казеиновые гидролизаты либо смеси аминокислот назначаются при проявлениях аллергии к белку коровьего молока, энтероколитах, синдроме мальабсорбции.

Сроки введения и состав прикормов недоношенным детям являются достаточно спорным вопросом. В настоящее время в европейских странах проводится глобальное исследование по данной проблеме. Сложившаяся практика по срокам введения прикорма недоношенным детям предусматривает те же сроки что и у доношенных детей, но с учетом постконцептуального возраста. Таким образом, вскармливание недоношенных детей является сложной проблемой, требующей дальнейшего изучения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Нью Д. Гастроэнтерология и питание. Проблемы и противоречия в неонатологии / Под ред. Р. Полина. Перевод с английского под ред. Ю.Г. Мухиной. М.: Логосфера, 2014, 512 с.

2. Скворцова В.А., Боровик Т.Э., Нетребенко О.К., Трусова С.А. Стратегии вскармливания недоношенных детей: вчера, сегодня, завтра // Неонатология, 2014, № 4, с. 55-63.

3. Скворцова В.А., Боровик Т.Э., Нетребенко О.К. Нарушения питания недоношенных новорожденных // Вестник современной клинической медицины, 2013, т. 6, вып. 6, с. 90-95.

4. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. М.: Союз педиатров России, 2011, 67 с.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Источник

Особенности вскармливания недоношенных детей

Адекватное и сбалансированное питание ребенка в неонатальном периоде позволяет обеспечить его оптимальный рост и развитие в дальнейшем. Однако в последние годы, наряду с большими достижениями в педиатрии и неонатологии, изменились представления о методах вскармливания новорожденных, о роли грудного вскармливания не только в жизни ребенка, но и всей семьи, появляются новые, все более адаптированные искусственные смеси — заменители грудного молока. Вскармливание недоношенного ребенка является еще более сложной задачей, учитывая тяжелое состояние, незрелость всех органов и систем, а также исключительную важность питания для этой группы детей. Представления о потребности недоношенного ребенка в питательных веществах и энергии менялись на протяжении достаточно длительного времени [1]. Совре­мен­ные рекомендации по вскармливанию новорожденных с очень низким и экстремально низким весом при рождении основаны на принципе раннего форсированного введения питательных веществ [2].

Успешное внедрение этого принципа (по сравнению с практиковавшимся ранее более постепенным увеличением количества парентерально вводимого питания и отсрочкой начала энтерального питания на 1-2 недели) стало возможным благодаря развитию высоких технологий интенсивной терапии новорожденных и совершенствованию состава питательных субстратов.

Большинство исследователей считают, что для глубоко недоношенных детей в постнатальном периоде необходимо обеспечить те же темпы роста, как и во время внутриутробного развития [3,4]. Однако нередко тяжелое состояние и невозможность обеспечить достаточное количество белка и энергии являются обычной ситуацией в отделениях интенсивной терапии новорожденных, что является одной из основных причин недостаточной прибавки в весе и недостаточного постнатального роста ребенка. В настоящее время это является серьезной клинической проблемой, несмотря на то, что многочисленные исследования показали, что при недостаточном питании (особенно ограниченном поступлении белка в критические периоды развития ребенка) отмечается отставание в физическом развитии, а недостаточный рост нейронов и дендритных соединений отражается на психомоторном развитии, что позже обусловливает особенность поведенческих реакций и когнитивных навыков. Таким образом, недостаточное обеспечение нутриентами сразу после рождения является причиной катаболического со­стояния новорожденного ребенка, что не способствует нормальному развитию и росту. Для всех метаболических процессов необходимо достаточное количество кислорода, поэтому введение питательных веществ должно сопровождаться ликвидацией гипоксии и гипоксемии, необ­хо­димо обеспечить достаточную оксигенацию, а концентрация гемоглобина в крови не должна снижаться ниже 8 г/дл. Скорость поступления глюкозы должна составлять 6-8 мг/мин/кг, для достижения и поддержания концентрации >45 мг/дл, но <120 мг/дл, чтобы избежать частого возникновения как гипергликемии, так и гипогликемии. Количество липидов, необходимых для нормального роста ребенка, должно быть не менее 0,5 г/кг/сут, чтобы предотвратить дефицит незаменимых жирных кислот. Однако высокий уровень углеводов и липидов в питании недоношенных детей, который необходим для усвоения белка, может приводить к увеличению содержания жира в таких органах, как печень и сердце, а также к быстрому увеличению удельного веса жировой ткани в организме. К тому же высокое содержание нутриентов в питательном субстрате приводит к повышению удельного веса жировой ткани относительно мышечной, что в дальнейшем может быть причиной резистентности к инсулину, нарушения толерантности к глюкозе и развития сахарного диабета [5-7].

Читайте также:  Кормление грудного ребенка сидя

В настоящее время большинство исследователей считают, что количество белка, обеспечивающего нормальный постнатальный рост ребенка и нормальный метаболизм, составляет 3,5-4,0 г/кг/сут для недоношенных новорожденных с очень низким и экстремально низким весом. Минимальное энтеральное питание («трофическое питание») ускоряет развитие желудочно-кишечного тракта и повышает его потенциальные возможности. Материнское молоко имеет определенные преимущества как субстрат для энтерального (в том числе и трофического) питания, по сравнению с адаптированными смесями, частота возникновения некротизирующего энтероколита у детей, получавших в качестве минимального энтерального питания грудное молоко, достоверно ниже по сравнению с детьми, получавшими смесь. Исследования показали, что молоко женщин, родивших преждевременно, имеет более высокую калорийность, повышенное содержание белка, натрия, хлоридов и более низкую концентрацию лактозы, чем молоко женщин, родивших доношенных детей [8]. Эти различия в составе молока, которые сохраняются в первый месяц лактации, принимаются во внимание как преимущество для недоношенного новорожденного.

Недоношенному ребенку очень рано необходимо получать небольшие количества молока. Присутствие даже минимального количества молока в желудоч­но-ки­шечном тракте стимулирует развитие кишечника (в частности, слизистой и созревание моторной функции), повышает секрецию регуляторных гормонов (гастрина, инсулиноподобного гормона, фактора роста), улучшает усвоение глюкозы и инициирует постнатальную адаптацию кишечника. Решение о начале энтерального питания у недоношенных новорожденных принимается на основании признаков готовности к энтеральному питанию: отсутствие пороков развития, отсутствие вздутия живота, наличие активной перистальтики кишечника, нормальное отхождение мекония.

Для максимальной физиологической адаптации больного ребенка к внеутробному существованию необходимо использовать любую возможность сов­мест­ного пребывания его с матерью. Опыт нашего учреж­дения показывает, что в условиях отделения патологии новорожденных и недоношенных детей 90% новорожденных, которые находились совместно с матерью, независимо от гестационного возраста и массы тела при рождении, в дальнейшем полностью переходят на свободное исключительно грудное вскармливание.

В случае преждевременных родов необходимо помочь матери сохранить лактацию до того, как ребенок начнет сосать самостоятельно из груди. Для сохранения лактации очень важна психологическая поддержка матери, возможность частого контакта ее с ребенком и в этом случае правильно проведенное консультирование поможет убедить мать в преимуществах вскармливания даже небольшим объемом нативного молока, начать сцеживание в первые сутки и, если позволяет состояние ребенка, дать ему молозиво. В настоящее время использование нативного грудного молока стало возможным в том случае, если сразу же после сцеживания его дают ребенку. В случае необходимости отсроченного кормления новорожденного сцеженным молоком (отделение реанимации и т.д.), собранное грудное молоко подвергают пастеризации [9].

В ФГУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Минздравсоц­раз­вития России была разработана методика сцеживания, хранения, транспортировки и использования сцеженного материнского молока.

Для вскармливания недоношенного ребенка сцеженным нативным молоком в том случае, если мама не находится с ребенком в отделении постоянно, необходимо соблюдение следующих правил:

1. Войдя в отделение, кормящая мама моет руки, надевает халат.

2. Для сцеживания молока выделяется специальная комната.

3. Непосредственно перед сцеживанием кормящая мама еще раз моет руки, мыть грудь перед сцеживанием не рекомендуется, достаточно обычного гигиенического душа утром и вечером.

4. Для сцеживания используется молокоотсос со стерильными контейнерами.

5. Из контейнера необходимое количество молока переливается в шприц или стерильную бутылочку и сразу же используется для кормления ребенка.

6. Оставшееся молоко хранится в специальном холодильнике для сцеженного молока в течение 3 часов и после предварительного подогрева до 37оС используется для следующего кормления.

С 32 недель гестации многие новорожденные могут начать сосать грудь, однако им трудно координировать дыхание, сосание и глотание, и поэтому при сосании они часто останавливаются. Необходимо позволить матери приложить ребенка к груди, как только его состояние стабилизируется. Процесс сосания молока из груди у недоношенного ребенка отличается от такового у ребенка, родившегося в срок. Следует отметить, что прикладывание недоношенного ребенка к груди не может ухудшить его состояние, причину ухудшения необходимо искать в другом.

Если ребенок находится на искусственном вскармливании, необходимо назначать адаптированные смеси с учетом его гестационного возраста. Использование для вскармливания недоношенных стандартных молочных смесей, предназначенных для доношенных детей, приводит к быстрой прибавке веса, но преимущественно за счет нарастания жировой ткани. При этом не обеспечиваются потребности в минеральных веществах и витаминах, в результате чего развиваются железодефицитные состояния, снижается минерализация костной ткани.

В последние годы производятся специальные смеси для недоношенных детей, которые занимают промежуточное положение между продуктами для новорожденных недоношенных детей и стандартными молочными смесями и которые предназначены для вскармливания в постнеонатальном периоде, когда потребность в нутриентах, в том числе белка, несколько ниже, чем в неонатальном периоде. В англоязычной литературе эти смеси позиционируются как смеси, рекомендованные «после выписки из стационара» (postdischarge formula), однако это название не всегда отражает суть предлагаемого вскармливания, так как показания для выписки не ограничиваются только достижением ребенком определенного веса. Эти смеси предназначены для достаточно длительного (до 9-12 месяцев) вскармливания детей, родившихся недоношенными, в них содержится более высокая концентрация питательных веществ, чем в стандартных детских смесях, что позволяет улучшить прогноз дальнейшего развития. Следует подчеркнуть, что независимо от того, чем вскармливается недоношенный ребенок, обязателен расчет питания (при тяжелом состоянии, при ухудшении состояния — ежедневно, при улучшении состояния — один раз в 5-7 дней) не только по калорийности, но и по белку.

Читайте также:  Перерыв для кормления ребенка в табеле

В условиях стационара предпочтительно использовать жидкие смеси, готовые к употреблению, хотя в настоящее время выбор жидких смесей не такой большой, как сухих [10]. Однако жидкие смеси обладают рядом существенных преимуществ:

• смесь готова к употреблению (не требует разведения);

• точность дозирования, постоянство стандартного состава, осмолярности, консистенции;

• смесь стерильна, снижение риска микробной контаминации;

• после вскрытия упаковки можно использовать смесь более длительное время (до 24 часов при условии хранения в холодильнике) по сравнению с сухой смесью, которую в разведенном виде можно использовать не более 4 часов от момента разведения;

• нет необходимости использовать очищенную воду для разведения, специальные фильтры;

• удобнее для кормления через зонд, не осаждается на стенках зонда, нет риска закупорки зонда;

• жидкая смесь не расслаивается при длительном кормлении (в отличие от приготовленных из порошка).

В настоящее время компанией Abbott Laboratories предложена двухэтапная система вскармливания недоношенных детей, которая состоит из жидкой смеси Симилак Особая Забота (Similac Special Care), и переходной сухой смеси Симилак Неошур (Similac NeoSure) [11,12].

Симилак Особая Забота (Similac Special Care) предназначена для вскармливания в условиях стационара недоношенных детей, родившихся с низким весом при рождении (до 1800 г) и гестационным возрастом менее 34 недель. Сухая смесь Симилак Неошур (Similac NeoSure) используется для вскармливания глубоконедоношенных детей, как смесь, рекомендованная после достижения веса 2000-2500 г, а также как самостоятельный продукт для вскармливания недоношенных детей, родившихся с весом при рождении от 2000 до 2500 г, то есть ее рекомендуется использовать как в стационаре в период выхаживания, так и в течение первых 12 месяцев после выписки [13] (табл. 1).

Клинические исследования, проведенные в неонатологических стационарах Москвы, показали, что оба продукта обладают хорошей переносимостью, а антропометрические показатели (масса тела, рост и окружность головы) младенцев имели удовлетворительную прибавку за первый месяц жизни [14].

Перед выпиской недоношенного ребенка, независимо от того, находится ребенок на грудном вскармливании или получает искусственную смесь, необходимо консультировать и обучать мать в отношении правильного питания ребенка. Недоношенные дети выписываются из больницы, когда состояние их стабильно, после перенесенного заболевания они продолжают интенсивно расти. Следует убедить мать, что после выписки из больницы у ребенка сохраняются особые потребности в питательных веществах и полноценное питание играет важную роль в развитии ребенка, особенно в период быстрого роста. Прежде чем выписать ребенка домой, необходимо научить мать особым методикам кормления, объяснить признаки недостаточности питания, а если ребенок получает адаптированную смесь, научить расчету потребности в смеси в течение 24 часов.

Литература

1. Lapillonne A, Razafimahefa H, Rigourd V, Granier M . Nutrition of the preterm infant. Arch Pediatr. 2011 Mar;18(3):313-323

2. Dinerstein A, Nieto RM, Solana CL, Perez GP, Otheguy LE, Larguia AM. Early and aggressive nutritional strategy (parenteral and enteral) decreases postnatal growth failure in very low birth weight infants.JPerinatol. 2006 Jul;26(7):436-42.

3. Isaacs EB, Gadian DG, Sabatini S, Chong WK, Quinn BT, Fischl BR, Lucas A. The effect of early human diet on cau volumes and IQ. Pediatr Res. 2008 Mar;63(3):308-14.

4. HUPPI, PETRA S. Nutrition for the Brain: ary on the article by Isaacs et al. on page 308. Pediatric Re: March 2008 — Volume 63 — Issue 3 — pp 229-231

5. Stettler N, Zemel B, Kumanyika S. et. al. Infant weight gain and childhood overweight us in a multicenter cohort study. Pediatrics. 2002; 109:194-199

6. О.К. Нетребенко Отдаленные последствия характера вскармливания детей на ранних этапах развития

7. Peter D. Gluckman, M.D., D.Sc., Mark A. Hanson, D.Phil., Cyrus Cooper, M.D., and Kent L. Thornburg, Ph.D. Effect of In Utero and Early-Life Conditions on Adult Health and Disease N Engl J Med 2008; 359:61-73July 3, 2008

8. Morales S., Schanler RJ. Human milk and clinical outcomes in VLBW infants: how compelling is the evidence of benefit? Seminars in Perinatology, 2007; 31(2): 83-88.

9. Постановление №58 от 18.05.2010 Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630 -10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». Зарегистрировано в Минюсте России 09 августа 2010 г., регистрационный номер 18094

10. Реdiatric Handbook 5th Editional. NutritionNeeds of the Preterm Infant-2004.-p.23-54

11. O’Connor et al. Growth and Development in Preterm Infants Fed Long-Chain Polyunsaturated Fatty Acids: A Prospective, Randomized Controlled Trial. Pediatrics 2001;108:359-371.

12. Groh-Wargo S. et al. Body Composition in Preterm Infants Who Are Fed Long-Chain Polyunsaturated Fatty Acids: A Prospective, Randomized, Controlled Trial. 2005; Ped. RRes. — V.57. 5. — P. 712-718

13. Carver et al. Growth of Preterm Infants Fed Nutrient-Enriched or Term Formula After Hospital Discharge Pediatrics 2001; 107: 683-689

14. Таран Н.Н., Роль иммунонутриентов в формировании иммунной системы недоношенных детей. Результаты клинических исследований. Научно-практическая конференция «Современные подходы к выхаживанию недоношенных детей» 18.05.2010. Москва. Тезисы докладов, с.8-9.

Источник