Кормление недоношенного ребенка алгоритм

1. Энтеральное питание из груди матери, из чашечки, ложечки, шприца и бутылочки, а также через зонд.

2. Парентеральное питание через пупочную вену, центральные и периферические вены.

Показания для кормления новорожденного через зонд:

1. Отсутствие сосательного или глотательного рефлекса при глубокой морфофункциональной незрелости.

2. Тяжелая внутриутробная или постнатальная инфекция, сопровождающаяся интоксикацией.

3. Внутричерепная родовая травма или травма шейного отдела позвоночного столба, спинного и продолговатого мозга.

4. Гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы с внутричерепным кровоизлиянием и отеком головного мозга.

5. Пороки развития твердого и мягкого неба и верхней губы.

6. Тяжелая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.

Желудочный зонд должен отвечать следующим требованиям: быть изготовленным из термолабильного материала со специальной обработкой поверхности для снижения эффекта залипания на слизистой оболочке, иметь стандартный переходник типа “луер” для соединения со шприцом. Должны быть крышка на переходнике, цветной код переходника, сантиметровая шкала и рентгеноконтрастная полоска.

Размеры зонда в зависимости от массы тела:

масса ребенка менее 1000 г—носовой зонд №4, ротовой — №6;

масса ребенка менее 2500 г — носовой зонд №6, ротовой — №10.

Последовательность действий при введении зонда:

1. Вымыть руки.

2. Надеть перчатки.

3. Проверить наличие и исправность оборудования.

4. Проверить температуру вводимого питания.

5. Измерить глубину вводимого зонда.

6. Вставить зонд через нос или через рот и ввести на глубину, соответствующую отметке, которая должна находиться или у края ноздри, или у края губы ребенка.

7. Убедиться, что зонд находится в желудке, путем оттягивания желудочного содержимого.

8. Закрепить зонд лейкопластырем.

9. Присоединить шприц с питанием, которое может проводиться через дозатор или через шприц без поршня под действием силы тяжести. При дробном зондовом питании продолжительность кормления должна занимать не менее 10-15 минут.

10. После кормления ребенка положить на правый бок, приподнять головной конец.

Большая часть недоношенных детей гестационного возраста менее 32 недель до стабилизации состояния и появления синхронности между сосанием и глотанием нуждаются в проведении зондового питания. Дети с массой менее 1000 г лучше переносят непрерывное кормление с помощью инфузионного насоса. Если зонд сделан из полиэтилена, то его необходимо менять каждые 12 часов. Перед каждым кормлением обязательно проверять остаточное содержимое желудка. Объем этого содержимого не должен превышать 3 мл (не более 10% объема пищи, полученной при последнем кормлении). У недоношенных детей в первую неделю жизни лучше использовать орогастральный зонд, так как при его введении гораздо реже развивается апноэ.

Осложнения при проведении зондового кормления. При использовании зонда неправильного размера возможны травма слизистой носа, развитие пролежней в носовом ходе, гиперпродукция слизи с развитием ринита, закручивание зонда в области пищевода, травма пищевода, эзофагит, рвота с возможной аспирацией. При не соблюдении глубины введения зонда возможно проведение его за привратниковую заслонку в двенадцатиперстную кишку, что ведет к нарушению пищеварения, переваривания и всасывания питательных веществ.

Суточная потребность в ингредиентах питания определяется калорийным методом. Учитывая, что величина основного обмена в раннем неонатальном периоде у недоношенных детей составляет 47-49 ккал/кг в сутки, для его поддержания будет достаточно 50 ккал/сутки. Однако для обеспечения роста и прибавки массы тела на 15-30 г/сутки необходимо увеличение калоража до 110-150 ккал/кг в сутки. Дети с задержкой внутриутробного развития требуют на 10-20% более высокой калорийности питания. В качестве питья используют смесь раствора Рингера с 5% раствором глюкозы (1:1).

При естественном вскармливании (грудным нативным или пастеризованным молоком) ребенок должен получать в первом полугодии 2,2-2,5 г/кг белков, 6,5-7 г/кг жиров, 12-14 г/кг углеводов; во втором полугодии первого года жизни — 3-3,5 г/кг белков и 5,5-6 г/кг жиров. При смешанном и искусственном вскармливании потребность в белках составляет 3-3,5 и 3,5-4 г/кг; калорийность повышают на 10-15 ккал/кг.

Недоношенные дети очень чувствительны к минеральному составу питания. При грудном вскармливании появляется относительный дефицит кальция, при смешанном и искусственном — дефицит фосфора и некоторых микроэлементов (железо, цинк, медь). Большинство микроэлементов оптимально усваивается при вскармливании грудным молоком. При назначении препаратов кальция целесообразно ориентироваться на уровень ионизированного кальция в плазме крови ребенка. Суточная потребность в кальции составляет 150 мг/кг в пересчете на чистый кальций. При кормлении специальными смесями для недоношенных добавки кальция не требуются. Суточная потребность в натрии у недоношенных детей составляет 3 мэкв/кг, а в калии — 2 мэкв/кг. Иногда маловесным недоношенным требуется 4-8 мэкв/кг в сутки натрия, чтобы предупредить гипонатриемию, обусловленную неизбежными потерями натрия с мочой.

Наилучшим продуктом для вскармливания детей с низкой массой тела является нативное материнское молоко. При отсутствии его используются смеси для недоношенных и маловесных детей, приближенные по составу к грудному молоку (Претутелли, Препилти, Энфамил, Фрисопре и др.). У детей с массой тела 1500 г и менее целесообразно применять смеси с увеличенным содержанием белка (до 2,0-2,4 г на 100 мл).

Недоношенных малышей рождается все больше — уже второй год в нашей стране врачи выхаживают детей весом менее килограмма, для этого существует специальное оборудование и современные методы. А что может сделать мама для своего ребенка, родившегося раньше срока? Конечно, сохранить для него грудное молоко — лучшее средство для здоровья и развития. О том, как начать кормить грудью недоношенного ребенка, рассказывает консультант по грудному вскармливанию.

Недоношенный малыш — это ребенок, родившийся на сроке менее 37 полных недель беременности. В зависимости от срока и массы тела различают 4 степени недоношенности, начиная с 29 недель (и менее) до 35-37 недель. Возраст малыша не всегда совпадает со степенью его зрелости и стандартной массой тела для данного возраста.

Причин преждевременных родов множество — это и болезни матери, и патологии малыша. Естественно, среда, в которую попадает ребенок, родившийся раньше срока, очень сильно отличается от условий внутриутробной жизни. Тем не менее, ему приходится выживать, расти, дозревать в этой далеко не идеальной ситуации.

Перед врачами сразу встает множество задач. Необходимо поддерживать оптимальный для малыша тепловой режим и влажность воздуха — новорожденный быстро теряет энергию, система теплорегуляции еще не совершенна. Часто у недоношенных детей возникают проблемы с дыханием — дыхательная недостаточность, внезапные остановки дыхания, заболевания легких. Распространенной сердечной проблемой у недоношенных детей является открытый артериальный проток — одна из разновидностей порока сердца. Сосуды головного мозга очень тонки — легко может возникнуть кровоизлияние в мозг с тяжелыми последствиями. Обязательно нужно следить за уровнем глюкозы в крови: он может быстро упасть, вызвав тяжелое состояние новорожденного, вплоть до гипогликемической комы.

Конечно, для роста и развития малыш должен получать необходимое количество всех питательных веществ, витаминов, микро- и макроэлементов. Если раньше все питание поступало через пуповину, непосредственно из крови мамы, теперь ему приходится переходить на внешние источники.

Перед врачами и мамой встает два основных вопроса: как кормить и чем кормить?

Как кормить

Тут все зависит от степени недоношенности и массы тела малыша. Деток до 31 недели обычно кормят внутривенно. Следующий этап — зондовое кормление. Эти этапы необходимы, поскольку малыши крайне слабы, они не в состоянии удержать грудь во рту, у них могут отсутствовать сосательный и глотательный рефлексы. Постепенно это кормление совмещается и замещается кормлением из чашки, пипетки, ложки или специальной системы дополнительного вскармливания, тоненькая трубочка которой крепится к пальцу или непосредственно к груди.

Американские педиатры описывают этот переход от зондового кормления к грудному вскармливанию в виде маленьких шагов-этапов.

1. Контакт кожа-к-коже. Это самый первый шаг, который нужно сделать как можно раньше, как только состояние ребенка станет стабильным.
   Все более популярным как на Западе, так и у нас становится метод кенгуру — способ выхаживания недоношенных малышей, при котором они как можно больше находятся в непосредственном контакте с мамой — кожа-к-коже. Переоценить значение этого метода невозможно — тут важен не только психологический аспект. У детей, которых выхаживают с помощью данной методики, более стабильное дыхание и температура тела, меньше риск возникновения внутрибольничных инфекций, уж не говоря об огромной пользе для становления лактации и нормального грудного вскармливания в дальнейшем.
2. Ротик/носик малыша рядом с соском. Малыш спит у мамы на груди.
3. Мама сцеживает несколько капель молозива или молока в ротик малышу. Малыш открывает ротик, облизывает сосок.
4. Малыш открывает ротик, держит сосок во рту, может присосаться и сделать пару глотков. Поскольку ребенок очень слаб и легко теряет сосок, мама должна использовать специальные позиции — из-под мышки и перекрестная колыбелька (малыш лежит на руке, противоположной предлагаемой груди). Недоношенные детки испытывают трудности с глотанием, часто захлебываются, поэтому маме желательно отклониться назад, чтобы уменьшить поток молока. Также используется специальное положение руки — рука дансер («рука танцора»), при котором мама пальцами одновременно поддерживает подбородочек малыша, его щечку и грудь.
5. Малыш просыпается и бодрствует некоторое время. Он активно ищет грудь, тащит кулачки в рот, подает сигналы, что он готов сосать.
6. Достаточно активен, чтобы начать сосать по-настоящему. Может присосаться и сделать пару сосательных движений, а иногда готов к целой серии из 5-7 сосательных движений. После этого обычно отрывается от груди и отдыхает.
7. Удерживает сосок в ротике. Сосет и глотает. Кормление может продолжаться 5-10 минут и дольше. Малыш часто останавливается и отдыхает, однако продолжает удерживать сосок во рту. Глаза могут быть закрыты или открыты. Слышны тихие звуки глотания. Некоторые специалисты, как временную меру, предлагают использовать в таких случаях накладки на соски, помогающие малышу дольше удерживать сосок в ротике. Однако не нужно забывать, что в дальнейшем это может затруднить налаживание грудного вскармливания, поэтому подобный способ может использоваться только очень ограниченное время, пока малыш не сможет удерживать сосок самостоятельно.
8. Малыш получает большую часть питания из груди. Для принятия решения об объеме докорма нужно обязательно следить за его весом и мочеиспусканиями.
9. Кормление по требованию, в том числе и по требованию мамы, если малыш спит долго и пропускает кормление. Особенностью кормления маловесных и недоношенных малышей является то, что для хороших прибавок и получения достаточного количества молока малыш должен сосать достаточно часто — не реже 1 раза в час — и подолгу, с частыми перерывами на отдых.
10. Нормальное полноценное частое кормление по требованию. Обычно этот этап наступает, когда малыш приближается к возрасту, соответствующему 40 неделям беременности.

Всемирная организация здравоохранения рекомендует избегать кормления из бутылочки в процессе перехода от зондового кормления к грудному. Это провоцирует путаницу сосков и затрудняет переход к нормальному грудному вскармливанию в дальнейшем.

Чем кормить

В принципе, в этом вопросе нет расхождения во мнениях. Ничего лучше грудного молока для малышей еще не придумано. Молоко матери ребенка, родившегося преждевременно, отличается по составу, в нем больше белка и защитных факторов. Оно идеально подходит недоношенному малышу, поэтому, даже если мама разлучена с ребенком, ей нужно как можно раньше начать регулярные (приблизительно раз в 3 часа) сцеживания, необходимые для поддержания лактации и обеспечения ребенка необходимым питанием.

В больницах имеются клинические молокоотсосы, предназначенные как раз для частых и длительных сцеживаний. Нужно отметить, что поскольку риск инфекций у недоношенных малышей гораздо выше, правила хранения грудного молока несколько отличаются от стандартных. И, конечно же, лучше всего, если малыш будет получать только молоко, сцеженное непосредственно перед употреблением.

К сожалению, во многих больницах, врачи не особенно поддерживают кормление грудным молоком недоношенных малышей, к тому же у них нет специальных условий для хранения грудного молока. Однако сейчас все больше и больше врачей понимают важность грудного вскармливания для новорожденного, и уж тем более для недоношенного! Поэтому есть надежда, что в будущем мамы получат необходимую поддержку со стороны медперсонала и не будут сталкиваться с недоброжелательностью и отказами врачей, если мама хочет и готова обеспечивать малыша своим молоком.

Для того чтобы наладить полноценное грудное вскармливание недоношенного ребенка, приходится преодолеть множество трудностей, проявить настоящее мужество, терпение и упорство. Но это действительно стоит того — лучшего для малыша просто невозможно придумать!

Статья предоставлена
Центром дистанционного обучения консультантов по ГВ,
прикорму и слингоношению «Проект ПроГВ»

Информация на сайте имеет справочный характер и не является рекомендацией для самостоятельной постановки диагноза и назначения лечения. По медицинским вопросам обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Всего 2 отзыва Прочитать все отзывы.