Кормление грудью ребенка при цитомегаловирусе

Breastfeeding and transmission of cytomegalovirus to preterm infants. Case report and kinetic of CMV-DNA in breast milk
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3032676/

Грудное вскармливание оказывает большое влияние на эпидемиологию ЦМВ. Постнатальная частота реактивации ЦМВ во время лактации находится рядом с материнской серологией. Несмотря на то, что перинатальная ЦМВ-инфекция практически не имеет последствий для новорожденных, она может в некоторых случаях приводить к тяжелой симптоматической болезни у недоношенных новорожденных.

Целью настоящего исследования является оценка скорости и клинической экспрессии грудного молока с инфекцией ЦМВ, передаваемых у недоношенных новорожденных, и для проверки безопасности грудного молока, обработанного замораживанием.

Исследование включало пятьдесят семь недоношенных детей и их сероположительных матерей CMV. Свежие образцы грудного молока были собраны с 1 по 9-ю послеродовую неделю. Было исследовано как свежее грудное молоко, так и 72, 96, 120 ч замороженных образцов, проверка наличия ЦМВ; образцы мочи также были протестированы.

70,2% испытуемых матерей показали реактивацию инфекции, а CMV-положительное грудное молоко в течение шести недель после родов было найдено. Тем не менее, только один младенец был инфицирован ЦМВ, развивая при этом печеночную привязанность одновременно с участием нескольких систем, как показано в результате обнаружения ДНК ЦМВ в моче, слюне, крови, желудочном аспирате и стуле.

Замораживание грудного молока при -20 ° C и пастеризация могут соответственно уменьшать или устранять вирусную нагрузку.

Человеческое грудное молоко считается идеальной пищей для новорожденных, как для терминальных, так и для недоношенных детей, из-за его питательной ценности, уникальных свойств и свойств. Однако он также может служить средством для вирусных и бактериальных инфекций, поскольку известно, что грудное вскармливание оказывает большое влияние на эпидемиологию инфекции послеродового цитомегаловируса (ЦМВ) [1]. Из-за неизвестного механизма у женщин, которые являются положительными для антител против CMV IgG во время грудного вскармливания, вирусная реактивация может возникать в молочных железах, а ЦМВ обычно может выводиться в молоко без клинических или лабораторных признаков системной инфекции (отрицательный IgM в сыворотке, отрицательный viruria) [2]. Однако у детей с преждевременным и / или низким весом при рождении (LBW) серьезные последствия могут быть вызваны ЦМВ-инфекцией, приобретенной грудным молоком. В настоящее время недоношенные дети, которые рискуют заразиться ЦМВ из грудного молока, не подлежат определению [3,4].

Цель исследования — оценить скорость и клиническую экспрессию ЦМВ-инфекции, передаваемой грудным молоком у недоношенных новорожденных, родившихся до 32 недель гестации и / или весом ≤2000 г при рождении, проверяя безопасность грудного молока, обработанного замораживанием.

Исследование проводилось Отделом интенсивной терапии новорожденных (NICU) Преподавательской больницы в Перудже (Италия) с 1 января 2004 года по 31 декабря 2007 года. Пятьдесят семь недоношенных новорожденных и их матери, которые были обнаружены серопозитивными CMV, были включены в проспективное исследование. В исследование включены недоношенные новорожденные в возрасте

Образец периферической крови был взят у матерей после родов, тестировал антитела к CMV, чтобы определить серологию матери. Были определены антитела IgG и IgM иммуноглобулина CMV, используя комплекты иммуноферментного анализа (CMV IgG: Diamedix Miami Florida USA, CMV IgM: Diasorin Saluggia Italy).

Свежие образцы грудного молока были собраны с 1-й по 9-ю послеродовую неделю. Было проверено свежее грудное молоко и 72, 96, 120 часов замороженных образцов, проверка наличия ЦМВ. Образцы молока подавали и разделяли на клеточные и водные фракции путем центрифугирования для получения. вирусная изоляция. ЦМВ-культура была проведена на водной фракции с использованием быстрой культуры ткани пузырьковых клеток на клетках MRC-5 (Vircell, Santa Fé, Spain). После двухдневной инкубации при 37 ° C культуры тестировали, проверяя наличие немедленных ранних антигенов CMV с немедленным ранним IE1 (MW 68-72 кДа) с помощью прямой иммунофлуоресценции с использованием меченых FITC моноклональных антител (Chemicon Light Diagnostics, Temecula, CA, USA). ДНК молочных желез были извлечены easyMAG (bioMérieux, Marcy l’Etoile, France) в качестве молекулярных тестов. Вложенную ПЦР использовали в качестве скринингового теста, а количественная ПЦР (RT-PCR) в реальном времени использовалась для количественной оценки загрузки вирусной ДНК ( Nanogen Advanced Diagnostics srl, Buttigliera Alta, Torino, Италия). Все образцы анализировали один за другим. Отрицательный контроль (дистиллированная вода) и положительный контроль (ДНК-конструкция из генома ЦМВ) были включены в каждую вложенную ПЦР. Наименьший предел обнаружения составлял 10 копий / 5 мкл и 105 геномов / мл, для вложенных ПЦР и ОТ-ПЦР, соответственно. Молоко собирали вместе с образцами мочи, чтобы определить вирурию с помощью количественных и качественных методов. Каждому ребенку кормили талым материнским 72-часовым замороженным грудным молоком. Клинический статус и лабораторные тесты были зарегистрированы во время обучения. Посредством информированного согласия родители участвующих детей согласились, что они будут включены в это исследование.

Предыдущие вирусные инфицированные матери были идентифицированы серопозитивностью IgG к ЦМВ, в отсутствие IgM. В 40 из 57 сероположительных матерей (70,2%) вирус реактивировался и выводился в молоко в течение шести недель послеродового периода лактации. Реактивация материнской ЦМВ проявлялась при вирусном проливе в грудном молоке (рис. 1) одновременно с положительным сывороточным IgG, но отрицательным IgM и отрицательной вирурией.

Кинетика ДНК ЦМВ.

Не было статистически значимой разницы (p = 0,36) в значениях кинетики CMV, сравнивая положительные образцы с общими образцами, исследованными в разные недели. Большинство образцов молозива были положительными ЦМВ-ДНК (31 из 57, 54,4%), и большинство образцов молока стали ЦМВ-ДНК положительными через две недели после родов (33 из 52, 63,5%). В течение периода исследования было испытано 109 образцов, и самые высокие значения копий ДНК CMV, колеблющиеся от 104 до 106 копий / мл, были показаны с 4-й по 6-ю неделю после родов. В этот период средняя загрузка ДНК составляла 61958,8 ± 15818,3 копий / мл. После этого число копий ДНК постепенно снижалось. 72-часовой процесс замораживания был способен значительно снизить инфекционность, как показано вирусной культурой, и вирусную нагрузку (примерно на 75% (рисунок 2). Однако положительные образцы оставались положительными при тестировании с помощью ПЦР, поскольку вирусная ДНК обнаруживается, даже в присутствии очень немного инактивированных частиц ЦМВ.

Загрузите вирус в молоко в разное время.

Средний гестационный возраст новорожденных составлял 29 недель (диапазон 23-34 недели). Средний вес при рождении составил 1158 ± 436,3 г. Среди младенцев, которых кормили ДНК-положительным грудным молоком CMV, только один заразился ЦМВ. Учитывая все проверенные женщины, уровень постнатальной инфекции у новорожденных был 2,5%: показатель перинатальной инфекции составил 1,7%. Была рассмотрена инфекция послеродовой скорости (2,5%), потому что младенец стал ЦМВ положительным через 8 недель после рождения, а серологический тест матери не изменился, показав отрицательный IgM IgG и IgG-положительный. Эти результаты показывают, что реактивация ЦМВ у матери не была системной, а имела место только в груди.

Все новорожденные следовали за обнаружением долговременной sequele, как описано для врожденной и перинатальной цитомегаловирусной инфекции: каждый ребенок проходил последовательный мониторинг (на 3-й, 6-й, 12-й, 24-й, 36-й и 5-й из правильных сроков беременности) , На сегодняшний день (по крайней мере, через 3 года после регистрации) ни один из них не представляет проблемы со здоровьем, связанные с ЦМВ-инфекцией, в том числе с симптоматическими новорожденными.

Младенец, инфицированный ЦМВ, рождается путем кесарева сечения, проведенного на выборах из-за преэклампсии и задержки внутриутробного развития, на 28-й неделе и 3 дня, имея вес при рождении 740 г. Сначала он лечился от респираторного дистресс-синдрома и гипербилирубинемии. В течение первого дня жизни была введена антибактериальная терапия широкого спектра действия, а также обогащенная иммуноглобулином IgM из-за увеличения значения С-реактивного белка в отсутствие других клинических симптомов. Тем не менее, все тесты, проведенные для выявления бактериальных инфекций, были отрицательными: желудочная аспирация и трахеобронхиальная аспирация, включая тест на культуру для микоплазмы и хламидий и культуру крови. В возрасте 30 дней у новорожденного развилась конъюгированная гипербилирубинемия, а у УЗИ печени наблюдался сокращенный желчный пузырь в соответствии с соответствующим теменным утолщением. На 47-й день клиническое состояние новорожденного ухудшилось: обнаружены повышенные уровни С-реактивного белка в сыворотке крови, и младенец снова был обработан несколькими антибиотиками из-за подозрения на сепсис, даже если культуры крови и мочи были отрицательными. Показатели холестаза ухудшились (билирубин составил 14,99 мг / дл, конъюгированный с билирубином 8,31 мг / дл, AST 493 U / L, ALT 183 U / L, GGT 98 U / L). Более того, присутствие ДНК CMV было подтверждено в моче, слюне и крови, а CMV-специфические IgM-антитела были положительными в сыворотке. Участие системы пищеварения ЦМВ подтвердилось наличием большого количества копий вирусной ДНК, обнаруженных ПЦР в желудочном аспирате и стуле. Врожденная передача была исключена из-за отрицательного обнаружения ДНК ЦМВ из пуповины и карты Гатри, даже с использованием высокочувствительной ПЦР в реальном времени. Клиническое улучшение произошло в соответствии с внутривенной терапией ганцикловиром (7,5 мг / кг / штамм дважды в день в течение пяти дней) с последующим введением валганцикловира (25 мг / кг / матрица в течение шести месяцев) [5]. Вирусная нагрузка постепенно уменьшалась до отрицательности. Молекулярные профили штамма ЦМВ, выделенные из мочи младенцев, неотличимы от того, что изолировано от материнского грудного молока, что указывает на вертикальную передачу ЦМВ через грудное молоко.

Сепсидоподобный синдром у недоношенных детей может быть вызван приобретенной послеродовой ЦМВ-инфекцией, о чем сообщается в нескольких исследованиях [4], [6-8]. Чтобы выяснить роль грудного вскармливания при передаче инфекции ЦМВ, это исследование проанализировало проспективно как реактивацию CMV материнства во время лактации, так и клинический исход первичной инфекции грудных детей недоношенных. В грудном молоке сыворотка ДНК CMV обнаруживается с большей надежностью, чем в нефракционированном молоке или молочных клетках [9-12]. Очень высокая доля реактивации ЦМВ у пролонгированных сероположительных матерей во время лактации была обнаружена ОТ-ПЦР, поскольку вирусная ДНК была обнаружена в грудном молоке у 40 из 57 сероположительных матерей (70,17%).

Механизм реактивации ЦМВ в материнском молоке и роль молочных клеток и бесклеточного вируса в вертикальной передаче пока неизвестны [10]. Факторами риска для передачи ЦМВ по материнской линии считаются ранняя экскреция вирусной ДНК и инфекционного вируса в молочной сыворотке. Продолжительность грудного вскармливания связана с приобретением инфекции ЦМВ у младенцев. Вирусная нагрузка в грудном молоке не коррелировала с передачей ЦМВ. Кинетический ПЦР-анализ, проведенный на грудном молоке, показал, что некоторые образцы, собранные в течение первой недели после родов, были отрицательными к ЦМВ; вирусная ДНК стала обнаруживаться в большинстве образцов на третьей неделе, но количество копий увеличилось в общих образцах, исследованных с 4-й по 6-ю неделю, и затем уменьшилось. Поскольку время инкубации ЦМВ-инфекции составляет от 30 до 120 дней, инфекции от матери к ребенку, передаваемые через грудное молоко, не должно происходить по крайней мере через 6 недель после родов. Тем не менее, более подробные исследования необходимы для выяснения кинетики реактивации ЦМВ в молоке, чтобы четко выявить факторы риска передачи. Только в одном случае ДНК CMV была обнаружена в моче через 8 недель после родов. Новорожденный не был доставлен вагинально, поэтому он мог бы не заразиться ЦМВ-инфекцией от вагинальных секретов во время родов. Hamprecht et al. сообщили, что передача ЦМВ от кормящих матерей к их недоношенным новорожденным может привести к симптоматическим ЦМВ-инфекциям, таким как болезнь сепсиса, и что раннее начало симптоматических инфекций происходит только у крайне недоношенных недоношенных детей [4,12].

В предыдущем исследовании все новорожденные из новорожденных пролили CMV на мочу в течение длительного периода времени, и все они имели нормальные клинические курсы без осложнений, но у двух недоношенных детей развилась пневмония [13]. В других сообщениях не приводятся достаточные доказательства наличия грудного молока в качестве материнского источника передачи постнатального вируса, в других сообщениях описывается симптоматическая цитомегаловирусная инфекция недоношенных новорожденных с клиническими симптомами, включая нейтропения, тромбоцитопению, гепатоспленомегалию и пневмонию [14,15]. В нашем исследовании мы наблюдали передачу ЦМВ только у одного из 47 (2,5%) недоношенных детей, у которых были клинические симптомы, связанные с инфекцией ЦМВ (симптомы сепсиса и гепатоспленомегалия), хотя скорость вирусной нагрузки и обнаружения (70,2%) ДНК ЦМВ в грудном молоке была высокой. Расхождение между нашим исследованием и другими сообщениями не может быть связано с изучаемой популяцией, поскольку средний гестационный возраст и вес при рождении были одинаковыми (29 против 29 недель, 1158 против 1100 г соответственно), а с разницей в хранении грудного молока. Фактически, перед кормлением грудное молоко сохранялось и сохранялось при -20 ° C в течение 72 часов в нашем лактарии. Hamprecht et al. ранее сообщалось, что 25% недоношенных новорожденных заразились ЦМВ-инфекциями после кормления сырым грудным молоком, охлажденным при температуре от 4 до 10 ° C в течение максимум 12 часов [10-12]. ЦМВ-инфекции не наблюдались у серонегативных недоношенных новорожденных ЦМВ, которым кормили грудное молоко, которое было либо пастеризованным, либо замороженным [14-17]. Однако, хотя обнаружение ЦМВ после нагревания (72 ° C в течение 10 секунд) испытывало отрицательный эффект, замораживание может снизить только частично инфекционную активность ЦМВ, особенно когда вирусная нагрузка была высокой [18]. Это может объяснить возникновение передачи ЦМВ у одного младенца.

В заключение, наше исследование подтверждает, что передача ЦМВ через грудное молоко может вызвать тяжелый клинический курс у недоношенных новорожденных, но замораживание может значительно снизить скорость передачи. Поскольку грудное вскармливание является здоровым и широко распространенным, а число недоношенных новорожденных растет в наиболее развитых странах, в нашей лаборатории оценивается новая процедура нежной инактивации вируса серопозитивного грудного молока, чтобы предотвратить передачу ЦМВ крайне недоношенным новорожденным в будущее [19,20].

CMV: CitoMegaloVirus; LBW: низкий вес при рождении; NGT: NasoGastric Tube; NICU: Отделение интенсивной терапии неонатологии; ПЦР: полимеразная цепная реакция; RT-PCR: PCR в реальном времени;

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

MC провела выравнивание, подготовила рукопись и провела статистический анализ. PB задумал исследование и принял участие в его разработке и координации. AS участвовал в разработке исследования. ЕС провела культуру ЦМВ.

RC проводили иммуноанализы и ПЦР. MJR участвовал в разработке исследования. AF участвовала в выравнивании последовательности.

Все авторы прочитали и утвердили окончательную рукопись