Кормление детей после операции

С первых дней после оперативного вмешательства у ребенка, лечащий врач сталкивается с проблемой назначения целесообразного питания [1, 2–5]. Недооценка значимости фактора питания в раннем послеоперативном периоде приводит к снижению темпов физического развития ребенка, развитию тяжелых осложнений [1–5]. Больному ребенку с пищей должен поступать материал для построения новых клеток тканей, поддержания жизненных функций (дыхания, кровообращения, пищеварения) [6–10].

Известно, что использование искусственного питания с включением специализированных продуктов у больных детей с хирургической патологией в раннем послеоперационном периоде позволяет восстановить нутритивный статус, нормализовать показатели висцерального пула белков сыворотки крови, а также обеспечить более позднее появление самостоятельного стула [1, 5, 10].

Используемые специализированные смеси для лечебного питания ребенка в раннем послеоперационном периоде должны полностью усваиваться и не вызывать кишечной перистальтики, что обуславливается отсутствием в них балластных веществ и лактозы, обладать минимальной стимуляцией желче- и сокоотделения, должны задерживать образование каловых масс, с целью снижения риска инфицирования швов каловыми массами, более быстрого заживления послеоперационной раны. Смеси должны содержать полный комплекс витаминов и микроэлементов, что делает возможным применение продукта в течение длительного периода времени.

В настоящей работе, в раннем послеоперационном периоде, были использованы питательные смеси для энтерального питания — Нутриэн Элементаль, Нутриэн Юниор, Нутриэн Стандарт.

Непосредственно после обширных операций была рекомендована голодная диета (1–2 дня), в связи с этим в первые сутки после операции наблюдаемые дети находились только на инфузионной терапии, с первых-вторых суток по мере восстановления всасывательной и переваривающей функций кишечника детям наблюдаемых групп начиналось постепенное введение энтерального питания. С третьих суток рекомендовано назначение полуэлементных смесей Нутриэн Элементаль, которые получены методом гидролиза пищевых белков до олигопептидов и небольшого количества свободных аминокислот, что улучшает их пристеночное пищеварение и всасывание в кишке. Полуэлементные смеси содержат среднецепочечные триглицериды, всасывание которых не требует дополнительных ферментативных усилий, что обеспечивает функциональный относительный покой печени и поджелудочной железы. Полимерные сбалансированные смеси приготавливаются по специальной технологии в промышленных условиях на основе гомогенатов натуральных продуктов, белковых изолятов, растительных и молочных жиров. Указанные продукты практически полностью позволяют обеспечить больного ребенка в макро- и микронутриентах.

В зависимости от назначения питания дети были разделены на две группы — А и Б.

Группа А — дети, получавшие дополнительно энтеральное питание специализированными лечебными смесями в ранние сроки (первые-вторые сутки после операции), группа Б — пациенты, получавшие только натуральные продукты с общего стола, без дополнительного назначения специализированных смесей (бульон куриный, суп протертый овощной, картофельное пюре, молочные каши из овсяной и гречневой крупы, творог, кефир, компот из сухих фруктов).

В зависимости от состояния детей питание специализированными смесями назначалось перорально (21 ребенок) и через зонд (10 детей). Суточный калораж (ккал/сут) определялся с учетом величины основного обмена (с помощью метаболографа). Использование специализированных продуктов для энтерального питания составляло в зависимости от тяжести состояния ребенка и объема выполненной операции в среднем 7 ± 2,1 дня.

Проведение соматометрических и биохимических методов исследования показало разницу показателей в подгруппах, начиная с третьего дня получения лечебного питания.

Содержание всех исследованных нами белков плазмы крови у детей наблюдаемых групп было различно. Установлено, что у всех пациентов обеих групп в первые сутки после операции отмечалось статистически достоверное снижение концентраций транститерина (ТТР), статистически достоверное повышение концентраций С-реативного белка (СРБ) (см. рис. 1, 2).

При назначении нутритивной поддержки нами установлено статистически достоверное возрастание концентраций ТТР (см. рис. 1). Концентрации ТТР оказались статистически достоверными среди пациентов каждой группы и подгруппы (р < 0,001).

Между третьими-пятыми днями пациенты, получавшие полное энтеральное питание, имели прирост концентрации ТТР, снижение концентрации СРБ, в отличие от пациентов, не получавших питание с использованием специализированных смесей (см. рис. 1, 2).

Динамика концентраций указанных протеинов плазмы оказалась статистически достоверной (р < 0,001). Короткий период полужизни и чувствительность к изменениям в питательном статусе детей позволяет своевременно оценить питательный статус ребенка и эффективность проводимой нутритивной поддержки с использованием специализированных смесей.

Необходимо отметить, что в то же время у всех наблюдаемых нами групп пациентов в первые послеоперативные сутки отмечалось достоверное (р < 0,001) повышение уровней показателей позитивных (СРБ, ОРОЗ, альфа1-антитрипсина) белков-реактанов острой фазы.

Под влиянием хирургического и травматического стресса наблюдается катаболическая направленность аминокислотного обмена, что проявляется снижением мышечной массы, снижением синтеза белков с уменьшением концентраций ТТР, в сыворотке крови. Следствием происходящих процессов является развитие питательной недостаточности в раннем послеоперативном периоде, требующем использования специализированных лечебных продуктов в наиболее ранние сроки.

Использование искусственного питания с включением специализированных продуктов питания у больных детей в раннем послеоперационном периоде позволяет обеспечить бесшлаковую диету, достаточное поступление нутриентов, лучшие темпы восстановления показателей висцерального пула белков сыворотки крови, более позднее появление самостоятельного стула, что обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода.

Таким образом, использование специализированного лечебного питания в раннем послеоперационном периоде является необходимым и важным компонентом в общем комплексе терапии, направленной на возмещение энергопластических потребностей организма ребенка.

Литература

1. Бадетти С. Оценка состояния питания у хирургических пациентов // Освежающий курс лекций по анестезиологии и реаниматологии. Архангельск, 1996. С. 57–61.

2. Барановский А. Ю., Шапиро И. Я. Искусственное питание больных. С.-Пб, 2000. 154 с.

3. Боровик Т. Э. Энтеральное питание детей с хирургической патологией кишечника // Педиатрия. 2000. № 3. С. 66–68.

4. Боровик Т. Э., Ерпулева Ю. В., Рославцева Е. А., Семенова Н. Н. и др. Энтеральное питание специализированными смесями при операциях на тонкой и толстой кишке у детей // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2003. № 5. Т. XIII. С. 25–34.

5. Гутиерез Г., Малик С. Гипоксия кишечника — двигатель СПОН / В сб.: Освежающий курс лекций по анестезиологии и реаниматологии. Архангельск, 1996. С. 258–261.

6. Ефименко Н. А., Шестопалов А. Е., Пасько В. Г. и др. Искусственное питание в интенсивной медицине и реанимации. Методические рекомендации. М.: ГВКГ им. Н. Н. Бурденко. 2000. 66 с.

7. Костюченко А. Л., Костин Э. Д., Курыгин А. А. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине. С.-Пб, 1996. 330 с.

8. Курек В. В., Кулагин А. Е., Васильцева А. П., Слинько С. К. Опыт применения зондового питания у детей в условиях интенсивной терапии // Анестезиология и реаниматология. 2000. № 1. С. 24–27.

9. Кэмпбэлл И. Раннее послеоперационное питание — за и против // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. 1997. № 4. С. 195–199.

10. Лейдерман И. Н. Современные аспекты периоперативной нутритивной поддержки // Анестезиол. и реаниматол. 2000. № 3. С. 56–59.

Ю. В. Ерпулёва, доктор медицинских наук

ФГУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава, Москва

Контактная информация об авторе для переписки: j_stier@mail.ru

В результате хирургического вмешательства резко возрастают потребности в нутриентах и энергии, а нарушение процессов пищеварения и всасывания являются следствием резекции различных участков тонкой кишки. Поэтому роль лечебного питания резко возрастает после операции, особенно в ранние сроки и после обширных резекций, так как адекватная нутритивная поддержка больного ребенка в этот период предотвращает катаболическую направленность метаболизма и риск развития послеоперационных осложнений.
При снижении всасывающей способности подвздошной кишки из–за воспалительных заболеваний кишки или при обширных резекциях кишки развивается нарушение всасывания желчных кислот и жиров [2]. У этих пациентов, в дополнение к нарушению всасывания витамина B12 и желчных кислот из–за снижения всасывающей поверхности кишки, анаэробная микрофлора толстой кишки вследствие отсутствия илеоцекального клапана может попадать в тонкую кишку [1,2].
Некоторые исследования показали, что у пациентов со временем (после оперативного вмешательства) происходит частичное улучшение всасывания жиров, азота, желчных кислот, витамина В12, кальция и углеводов (особенно глюкозы). Это становится возможным благодаря увеличению количества энтероцитов, участвующих во всасывании. Для стимуляции адаптационных процессов в оставшейся части кишки применялось множество способов, таких как воздействие на оставшийся отрезок кишки различными питательными веществами, стимуляция выделения желчи и сока поджелудочной железы, использование трофического действия гормонов, стимуляция кишки полиамидами, улучшение кровообращения в оставшейся части кишки [2–7]. Исследования показали, что для лечения «синдрома короткой кишки» эффективно лишь воздействие на кишку питательными веществами, поскольку только они эффективно стимулируют адаптационные процессы [2]. Поэтому у пациентов, находящихся на полном парентеральном питании, адаптация оставшейся части кишки невозможна, у них развивается гипоплазия кишечного эпителия [2,4,5].
В связи с этим в последнее время важная роль отводится энтеральному питанию в общем комплексе реабилитации больных с обширными резекциями. Цель консервативного лечения больных – восполнение дефицита веществ, возникшего в результате нарушения всасывания и метаболических расстройств. Но даже при условии восстановления непрерывности пищеварительного тракта остается проблема нутритивного обеспечения в связи с ускорением кишечного транзита и уменьшением всасывания.
На сегодняшний день одним из наиболее широко изучаемых вопросов является вопрос разработки оптимальной диеты для пациентов с обширными хирургическими вмешательствами [3–7]. Применение диеты с низким содержанием жиров, высоким содержанием углеводов и триглицеридов со средней длиной цепочки не приводит к значительному улучшению результатов лечения [2]. Таким пациентам для поддержания баланса питательных веществ необходимо употреблять пищу с энергоемкостью, превышающей основной энергетический обмен в 2–3 раза.
На начальных этапах использования ЭП рекомендовано назначение полуэлементных смесей (детям раннего возраста – «Альфаре», с 1–го года – «Пептамен Юниор», старше 3–х лет – «Пептамен» (Нестле, Швей­цария)), которые получены методом гидролиза пищевых белков до олигопептидов и небольшого количества свободных аминокислот, что улучшает их пристеночное пищеварение и всасывание в кишке. Смеси содержат среднецепочечные триглицериды, всасывание которых не требует дополнительных ферментативных усилий, что обеспечивает функциональный относительный покой печени и поджелудочной железе. Указанные смеси с помощью перфузионного насоса или капельницы вводят через инфузионный канал зонда со скоростью 5–10 мл/ч. С начала внутрикишечных инфузий объем растворов, вводимых внутривенно, включая препараты парентерального питания, уменьшали на 50%, с постепенной отменой парентерального питания к 3–5–м послеоперационным суткам. Поэтапно переходят на увеличение объема ЭП к 5–7–му дню, прекращая полностью ПП. В последующем, после перевода в коечное отделение больные в течение 7–14 дней продолжают прием указанных смесей перорально в виде напитка объемом до 1000–1500 мл/сут. в сочетании с диетическим питанием.
В настоящее время преимущество перед стандартными лечебными диетами получили специализированные продукты питания, достоинства которых выражаются в полном сбалансированном соответствии с потребностями детей, наличием необходимых и важных витаминов и микроэлементов, наличием высококачественных белков жирных кислот, а отсутствие глютена и лактозы позволяет использовать продукты при нарушенной функции желудочно–кишечного тракта.
На базе отделения хирургической реанимации ДКГБ № 9 им. Г.Н. Спе­ранского была проведена оценка эффективности указанных смесей по сравнению со стандартными хирургическими рационами. С этой целью у пациентов, оперированных по поводу заболеваний ЖКТ, со 2–3–х послеоперационных суток, по мере восстановления всасывательной и переваривающей функций кишечника начиналось постепенное введение ЭП в объеме 50% от суточной физиологической потребности. С этого момента в зависимости от вида питания все дети групп были разделены на две подгруппы.
Первую подгруппу составили дети, получавшие энтеральное питание специализированными лечебными смесями.
Вторую подгруппу составили пациенты, получавшие только натуральные продукты – традиционный хирургический рацион. Примерный состав суточных рационов представлен в таблице 1.
Степень разведения смесей и продолжительность их применения зависели от общего состояния ребенка, функциональной активности желудочно–кишечного тракта, объема оперативного вмешательства, сроков послеоперационного периода.
В первые дни концентрация смесей не превышала 20%, обеспечивая энергоценность энтерального питания 800–1000 ккал. В дальнейшем при отсутствии противопоказаний концентрация и калорийность суточного рациона возрастали до стандартной (табл.1).
Продолжительность энтерального составляла в среднем 5 дней, после чего больные постепенно переводились на лечебную диету из натуральных продуктов.
У пациентов, получавших энтеральное питание с использованием специализированных смесей, к 5–м суткам после операции достоверно повышалась концентрация транстиретина и альбумина (р<0,001), что рассматривалось, как прогностически благоприятный знак (рис. 1).
Как видно из представленных рисунков, у пациентов, получавших традиционный хирургический рацион, отмечена прямо противоположная динамика: концентрация транстиретина и альбумина достоверно снижалась в 1,2 раза (р<0,001) (рис. 1).
У пациентов подгруппы, получавших стандартный хирургический рацион, происходило дальнейшее нежелательное развитие острофазного ответа, выражавшегося достоверным (р<0,001) нарастанием концентраций СРБ (рис. 2).
Назначение энтерального питания этим больным позволило приостановить дальнейшее прогрессирование гиперметаболической и катаболической реакций, о чем свидетельствует регрессия острофазных белков (СРБ,