Кормление через зонд после операции на желудке

Главная •
Хирургия •

Энтеральное питание после операций на органах живота

Несмотря на определенную опасность кишечного стаза и пареза после плановых операций на органах живота, современная концепция активного ведения таких больных предполагает возможность раннего орального питания. Основными условиями проведения такой программы питания являются достаточная антиноцицептивная защита и оптимальное поддержание жизненно важных функций организма больного во время операции и ближайшего послеоперационного периода, предупреждение и коррекция закономерных волемических и водно-электролитных расстройств и профилактика кишечного стаза с помощью постоянной симпатической блокады (системной, проводниковой или регионарной).

Возможны различные варианты подавления гиперсимпатикотонии как одного из ведущих факторов развития нарушений моторной и эвакуаторной функций желудочно-кишечного тракта. Такое воздействие должно быть опережающим и достаточно длительным.

Применяется фармакологическая блокада ганглиолитиками и/или центральными симпатолитиками, успешно применяется длительная блокада забрюшинного пространства через катетеризированную во время лапаротомии брыжейку тонкой кишки по Мелькумову-Лубенскому или круглую связку печени. Наиболее широко используется длительная торакальная эпидуральная блокада местными анестетиками. Результат всех этих пособий один — снятие гиперсимпатикотонии, что в значительной степени предупреждает развитие кишечного пареза. В этих условиях ранний прием соответствующего питания способствует восстановлению кишечной моторики. Всасывающая и переваривающая способности тонкой кишки у таких больных, как правило, сохранены.

На фоне раннего начала питания через рот (на следующий день после операции) у оперированных больных быстрее восстанавливается масса тела, стабилизируются показатели периферической крови, лучше проходит адаптация к бытовым нагрузкам. Доказывая отсутствие неблагоприятных явлений, связанных с ранним началом перорального питания после резекции желудка, некоторые исследователи утверждают, что зондовое питание таких пациентов следует считать не только громоздким, но и излишним.

Однако существуют клинические ситуации, когда возникает необходимость в искусственном питании, иногда длительном. К ним следует отнести:

• тяжелое исходное состояние пациента и отчетливые признаки его истощения;
• атония желудка вследствие предшествующего стеноза привратника и глубоких расстройств гомеостаза;
• технические трудности при закрытии культи двенадцатиперстной кишки во время резекции желудка по Бильроту-П;
• реконструктивные операции в гастродуоденальном отделе или необходимость предоставления покоя анастомозу (проксимальная резекция желудка);
• значительная агрессивность хирургического вмешательства, особенности течения анестезии, интраоперационные осложнения.

В таких случаях интестинальное зондовое питание может осуществляться через интраоперационно созданный доступ.

Один из вариантов доступа — это интраоперационное проведение назоинтестинального зонда в тощую кишку на расстояние 30-40 см дистальнее трейтцевой связки. На операциях, протекающих со вскрытием просвета желудочно-кишечного тракта, введение зонда в кишку не представляет труда. Для этого после ушивания задней губы желудочно-кишечного анастомоза хирург проводит тонкий пластиковый зонд диаметром примерно 4 мм в тощую кишку на 35-40 см дистальнее анастомоза. Обязательна фиксация зонда кетгутовым швом к задней губе анастомоза во избежание его смещения в результате антиперистальтики или при удалении нередко необходимого дренирующего назогастрального зонда.

Проксимальный конец назоинтестинального зонда проводят наружу через один из носовых ходов и фиксируют к коже лица (носа). Обязательное условие полноценного функционирования тонкого и мягкого пластикового зонда — полное расправление всех петель, что проверяется введением мандрена или беспрепятственным поступлением жидкости при пробном ее введении. Второе, не менее обязательное условие: введение на некоторое время постоянного назогастрального зонда, который проводят через другую ноздрю. Более благоприятно (с точки зрения поддержания свободного носового дыхания) использование двухканального назогастроинтестинального зонда, проксимальный канал которого открывается в просвет желудка, а дистальный — в просвет кишки.

Другой вариант доступа — создание еюностомы по Витцелю, отступя 30 см от трейтцевой связки, с фиксацией петли кишки к париетальной брюшине и выведением питающей трубки вне лапаротомной раны. Последние годы получает все большую популярность третий вариант доступа для энтерального искусственного питания (ЭИП) — так называемая катетерная, или игольная, энтеростомия, выполнение которой обеспечивается пункцией тонкой кишки по ее свободному краю тонкостенной иглой в косом направлении каудально с проведением питающего катетера. После этого катетер фиксируется к стенке кишки кисетным швом, а кишка подшивается к париетальной брюшине узловыми швами вокруг катетера. Способ питания через еюностому должен быть предпочтителен в случаях длительного (более 7 сут) зондового питания, у пожилых больных, недостаточно коммуникабельных, с отчетливыми нарушениями дыхательной функции, обусловленными хроническими заболеваниями легких, у которых свободное дыхание через нос имеет существенное значение для достижения дыхательного комфорта.

Метод введения питательной смеси (ПС). Общепринятым считается гравитационный метод с помощью инфузионных систем и дозирующей капельницы. Однако выгоднее использовать принудительное введение ПС специальными насосами для энтерального питания с регуляцией скорости поступления, что исключает зависимость последнего показателя от консистенции смеси (КЭП-1, Нутрикамп, Питон-101, Френта).

Режим ЭИП. Существуют два режима энтерального питания: нарастающий режим введения (start up regimen) и монотонное введение питательной смеси (по start up regimen). В ближайшем и раннем послеоперационном периоде предпочтителен первый режим, который реализуется следующим образом.

Спустя 12-18 ч после проведенной операции, а иногда и раньше (6-8 ч), через питающий зонд начинают вводить глюкозно-солевой раствор (20-40 капель в минуту). Для его приготовления следует использовать готовые коммерческие препараты (порошки, таблетки), которые растворяют в кипяченой воде: гастролит (Pol-fa), глюкосан, орасан (Sandoz), регидрон (Orion), питроглюкосан и др.

Постепенно темп энтеральной инфузии доводят до 120-150 мл/ч, а затем, обычно на 2-е сутки при отсутствии моторно-эвакуаторных нарушений, начинают замещать глюкозно-солевой раствор введением одной из стандартизированных полимерных диет (Оволакт, Инпитан, Композит, Ensure, Dietta Entero) или олиго-мерных химически точных диет (Criticare NH, Flexical, Vital и др.). Это достигается либо разведением основной питательной смеси, либо чередованием введения глюкозно-солевой и полимерной диет. При доступности изоосмолярных смесей (Isocal, Osmolite) и проведении ЭИП в процессе подготовки больного к операции возможно использование монотонного режима ЭИП.

Подчеркнем, что ПС, содержащие цельный блок: энпиты, смеси для искусственного вскармливания новорожденных (Пилти, Семилак, Тутелиа и др.) или для питания спортсменов (Фортоген), не могут являться препаратами выбора для ЭИП. Их можно использовать лишь после обработки препаратами, содержащими пищеварительные ферменты типа панзинорм, котазим, мезим, фестал и др. (инкубация 1-2 ч на водяной бане при 37 °С перед интестинальной инфузией).

При отсутствии задержки в желудке на фоне полной замены мономерной глюкозно-электролитной смеси на полноценную полимерную диету назогастральный зонд может быть извлечен и зондовое энтеральное питание продолжают до выхода больного из катаболической фазы постагрессивной реакции, связанной с оперативным вмешательством. Еще в течение 1-2 сут переходного периода ЭИП сочетают с использованием пюреобразной пищи через рот (для контроля функций желудочно-кишечного анастомоза). В большинстве случаев, спустя примерно 4-5 сут от начала зондового питания, назоинтестинальный зонд или питающая трубка из ею-ностомы извлекается. При наличии эвакуации содержимого по пищеварительному тракту зонд оставляют до 2 нед и более.

Предпочтение еюностоме перед назоинтестинальным зондом должно отдаваться при заведомо длительных сроках искусственного питания (не менее 10 сут) и в тех случаях, когда трофический статус больного исходно значительно нарушен перед операцией. К таким пациентами следует отнести больных, перенесших проксимальную резекцию желудка и гастрэктомию (ЭИП продолжается при неосложнен-ном течении 10-12 сут), операцию Уиппла (10 сут), резекцию пищевода и одномоментную пластику пищевода желудком (до14-16 сут).

Выбор смеси для ЭИП пациентов данных категорий основан примерно на тех же принципах, что и для ЭИП больных при операциях на гастродуоденальной зоне. В некоторых случаях в начале питания используют готовые элементные диеты (Vivonex, Vivosorb и др.) или составляют ex tempore такую ПС, добавляя к 400 мл глюкозно-солевого раствора 80-100 мл стандартной аминокислотной смеси. Такой подход оптимален и в тех случаях, когда операция сопряжена с обширной резекцией тонкой кишки или имеется значительное угнетение ее функциональных возможностей (болезнь Крона).

Оценка эффективности ЭИП проводится по двум направлениям: оценка стабилизации водно-электролитного баланса и оценка трофической эффективности. Нормальный темп мочеотделения (примерно 1 мл/кг массы тела больного в час) может считаться скрининговым критерием эффективности поддержания водно-элетролитного баланса больного и должен быть уточнен оценкой гидратации (волдырная проба), определением электрического жидкостного пространства и исследованием концентрации основных электролитов в крови (К, Na, Ca, Mg, Cl, P). Трофическая эффективность ЭИП может быть оценена по уровню плазменного белка (стабилизация), уровню и содержанию альбумина (стабилизация и прирост за пределами катаболической фазы), нормальной активности сывороточной хо-линэстеразы, отсутствию критического падения концентрации холестерина в плазме крови.

Осложнения ЭИП могут быть обменного (метаболического) и неметаболического характеров. Осложнения обменного характера обычно наблюдаются при длительном ЭИП у больных, остающихся в критическом состоянии, связанном с операцией или сопутствующими заболеваниями. Особенно часто они возникают в тех случаях, когда используют ПС фиксированного состава. К осложнениям метаболического характера с определенным допущением могут быть отнесены:

• нарушения обмена элетролитов. Если обнаружен их дефицит, его надлежит восполнить, при необходимости используя парентеральный путь;
• синдром гиперосмолярности (сонливость, заторможенность, клинические признаки дегидратации, повышение температуры тела, не обусловленное инфекционными осложнениями). Лабораторные исследования крови обнаруживают гипернатриемию и гиперосмолярность плазмы. Коррекция состоит в дополнительном введении воды (или разбавлении питательной смеси) либо в парентеральном вливании 5 % раствора глюкозы до момента, пока не будет подобрана другая ПС;
• перегрузка объемом может быть результатом избытка натрия в ПС. В зависимости от причины объемной нагрузки ее устраняют, вводя ПС с ограниченным содержанием натрия или повышенной калорийности (Ensure Plus, Magmacal, Sustacal и др.).

К осложнениям неметаболического характера могут быть отнесены неприятные ощущения в животе и диарея — результат неадекватного выбора ПС или режима питания. Если при проведении ЭИП возникла диарея, необходимы следующие меры:

• проанализировать режим питания (не является ли он слишком интенсивным);
• проверить, нет ли у используемой смеси характеристик, с которыми связана плохая переносимость ПС (наличие в ее составе лактозы, высокое содержание жиров, цельного белка, высокая осмолярность и пр.), и перейти на более адекватную ПС;
• пересмотреть лекарственные назначения: например, массивная антибактериальная терапия иногда может способствовать возникновению диареи на фоне ЭИП;
• уточнить, не связана ли диарея с операцией (резекция дистального отдела тонкой кишки), инфицированием приготовленной ПС в процессе хранения, интеркуррентной кишечной инфекцией, эндокринной энтеропатией;
• уменьшить скорость введения или концентрацию препарата при приготовлении ПС. Если последняя явно не содержит компонентов, которые могли бы вызвать понос, полезно сменить ПС. К средствам, тормозящим моторику кишечника, прибегают в крайнем случае.

Применение назоинтестинальных зондов может привести к развитию эзофаги-та. Лечение такого осложнения состоит в предупреждении желудочно-пищеводного рефлюкса [приподнять изголовье кровати, систематически применять метоклопрамид (реглан, примперан, церукал), если желудок сохранен, снизить кислотность желудочного сока (циметидин 300 мг 4 раза в сутки, фамотидин 40 мг 1 раз в сутки или омепразол 20 мг 1 раз в сутки)].

Непроходимость зонда можно предотвратить, используя зонды с достаточным просветом (более 2 мм), хорошо диспергировать ПС при приготовлении, а все лекарственные средства, вводимые внутрь, назначать в жидкой форме и по возможности избегать использования измельченных таблеток.

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Энтеральное питание после операций на органах живота и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.

Читайте также в этом разделе:

• Поддержание и коррекция трофического гомеостаза
• Раннее энтеральное питание как профилактика стресс-язв
• Вся информация по этому вопросу